SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum
Samsul Bahri bin Datuk Pulo Naik menerangkan dengan sesungguhnya
dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum Samsul Bahri bin Datuk
Pulo Naik benar telah meninggal dunia pada tanggal 03 Mei 2013 di Jln.
Lorong Kenanga II No. 18 RT. 08 Kelurahan Simpang IV Sipin Kecamatan
Telanaipura Jambi. Dari perkawinannya almarhum Samsul Bahri bin Datuk
Pulo Naik dengan istri pertamanya Nurdawati Binti Kahar telah
dilahirkan 4 (empat) orang anak yakni :
N
Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat Keterangan
o
1 Santika Jambi, 18 November RT. 06 Kel. Telanaipura Kec. Anak
Sari 1977 Simpang IV Sipin Pertama
2 RT. 03 Kel. Bayung Lincir Kec.
Yesi Jambi, 21 November Bayung Lincir Anak Kedua
3 Herlina 1979 RT. 06 Kel. Pabuaran Cibinong
Kec. Cibinong, Jawa Barat Anak Ketiga
4 Helmida Jambi, 10 Oktober RT. 08 Kel. Telanaipura Kec.
1980 Simpang IV Sipin Anak
Lindawati Keempat
Jambi, 10 Oktober
1983

Demikian kami 4 (empat) orang anak tersebut, adalah benar-benar ahli

waris dari Almarhum Samsul Bahri bin Datuk Pulo Naik dan istri
Nurdawati Binti Kahar, apabila seandainya ada hal-hal yang bertentangan
dengan kenyataan dikemudian hari segala apa yang menyangkut
persoalannya, kami akan bertanggung jawab penuh untuk penyelesaiannya.

Jambi, 08 Maret 2017

Kami Ahli Waris Tersebut :
Saksi-saksi :
1. Nama : RUSLI 1. Nurdawati Binti Kahar
Alamat : Rt. 06 Kel. Simpang IV 2. Santika Sari
Sipin 3. Yesi Herlina
Kec. Telanaipura Jambi 4. Helmida
5. Lindawati
Tanda Tangan ( )

2. Nama : IRWAN
Alamat : Rt. 08 Kel. Simpang IV
Sipin
Kec. Telanaipura Jambi

Tanda Tangan ( )
Tanggal : 2017 Disaksikan dan dibenarkan Oleh
Nomor : 593 / / TLP / 2017 Tanggal :
Diketahui Oleh : 2017
Camat Telanaipura Nomor : 593 / / S.IV.S /
2017
KEPALA KELURAHAN SIMP. IV SIPIN

Drs. NOVIARMAN
Pembina TK. I
Nip. 196611201986031002 DEDY FACHRIANSYAH,
S.STP,M.Si
Penata
Nip. 198312162002121001
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Nurdawati
Umur : 65 tahun
Alamat : Jln. Lorong Kenanga II RT. 08 Kel. Simpang IV Sipin
2. Nama : Santika Sari
Umur : 40 tahun
Alamat : Jln. Lorong Kenanga II RT. 06 Kel. Simpang IV Sipin
3. Nama : Yesi Herlina
Umur : 38 tahun
Alamat : RT. 03 Kel. Bayung Lincir Kec. Bayung Lincir,
Palembang
4. Nama : Helmida
Umur : 37 tahun
Alamat : Rt. 06 Kel. Pabuaran Cibinong Kec. Cibinong, Jawa
Barat
5. Nama : Lindawati
Umur : 34 tahun
Alamat : Jln. Lorong Kenanga II RT. 08 Kel. Simpang IV Sipin

Dengan ini menyatakan sesungguhnya dan benar sertaberani diangkat

sumpah bahwa :
1. Tanda tangan pada Surat Keterangan Waris tanggal 01 Maret 2017 adalah
benar tanda tangan kami bukan palsu
2. Bahwa saya adalah benar merupakan ahli waris sah dari Almarhum
Samsul Bahri binti Datuk Pulo Naik
3. Apabila dikemudian hari terjadi sengketa dengan siapapun juga, maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya para ahli waris dan tidak akan
melibatkan aparat yang turut bertanda tangan di bawah ini.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya ahli
waris bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan kitab Undang-
Undang yang berlaku.

Jambi, 08 Maret 2017

Saya ahli waris
1. Nurdawati
(__________)
2. Santika Sari (__________)
3. Yesi Herlina (__________)
4. Helmida (__________)
5. Lindawati (__________)

Diketahui Oleh: Diketahui Oleh

Ketua RT .... Kepala Kelurahan Simp. IV
Sipin

DEDY FACHRIANSYAH,
S.STP,M.Si
Penata
Nip. 198312162002121001