SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah segenap ahli waris dari EMBUN SUHERMAN
(Almarhum) yang telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 03 Pebruari 2018 di rumah
yang semasa hidupnya terakhir bertempat tinggal di Kp. Panyadap RT 02 RW 13 Desa Panyadap
Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung dan meninggalkan ahli waris sebagai berikut,

HUBUNGAN
NO. NAMA TEMPAT, TGL LAHIR
KELUARGA
1. TATING SUPRIATIN Bandung, 01 Mei 1943 Isteri
2. TETI RISWATI, S.Pd. Bandung, 29 April 1964 Anak Kandung
3. Drs. DEDI HERNAWAN Bandung, 04 Juli 1966 Anak Kandung
4. DEKY HISYANTO, SE Bandung, 17 Januari 1972 Anak Kandung
5. DINDIN HERYADI, S.Sn Bandung, 10 September 1973 Anak Kandung
6. DHANY HAMDHANY, S.Kom. Bandung, 27 Mei 1983 Anak Kandung

Surat keterangan ahli waris ini kami buat berdasarkan,

1. Surat keterangan suami isteri yang dikeluarkan oleh pemerintah Desa Panyadap dicap dan
ditanda tangani.
2. Surat keterangan kematian EMBUN SUHERMAN ( almarhum ) yang ditanda tangani
Kepala Desa Panyadap Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung Nomor 474.3/ 58/
Des/ II/ 2018
3. Surat Kronologis Ahli waris Pemohon yang diketahui oleh 2 (dua) orang saksi, RT, RW dan
Desa.
4. Bagan silsilah waris yang diketahui oleh RT dan RW
5. Salinan sah KK/ KTP dan Akta Kelahiran/ Kenal Lahir semua ahli waris dan KTP 2 (dua)
orang saksi.

Demikian surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya di hadapan 2 ( dua )
orang saksi tidak ada ahli waris lainnya selain yang tersebut di atas dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan yang dibuat ini tidak sesuai dengan orang yang sebenarnya, maka surat
keterangan ini dinyatakan tidak berlaku dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan
menjadi tanggung jawab para ahli waris sepenuhnya.
Materi
Panyadap, 08 Desember 2016 Rp. 6.000,-

SEGENAP AHLI WARIS

1. TATING SUPRIATIN .......................................
2. TETI RISWATI, S.Pd. ........................................
3. Drs. DEDI HERNAWAN ........................................
4. DEKY HISYANTO, SE ........................................
5. DINDIN HERYADI, S.Sn ........................................
6. DHANY HAMDHANY, S.Kom. ........................................

SAKSI-SAKSI
1. AYI SUNARYAT ........................................
2, AGUS KUSNADI ........................................

Mengetahui,
Ketua RW : 13 Ketua RT : 02
Desa : Panyadap Desa : Panyadap
Kecamatan : Solokanjeruk Kecamatan : Solokanjeruk
Register No : 01/ KAW/ RW13 Register No : 01/ KAW/ 0213
Tanggal : 07 Pebruari 2018 Tanggal : 07 Pebruari 2018

KETUA RW KETUA RT

Drs. DEDI HERNAWAN YANI SURYANI

Reg. No. : ..................................... Reg. No. : 141/ 01/ SW/ II/2018

.
Tanggal : 07 Pebruari 2018 Tanggal : 07 Pebruari 2018

CAMAT SOLOKANJERUK KEPALA DESA PANYADAP

........................................................... AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH

 KRONOLOGIS AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : TETI RISWATI, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 29 April 1964
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp. Bojong Kukun RT 02 RW 07 Desa Panyadap
Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan/ menerangkan Kronologis Ahli Waris sebagai berikut :

EMBUN SUHERMAN (Almarhum) menikah dengan TATING SUPRIATIN pada tanggal 29 April
1963 di rumah, dari pernikahan tersebut dikaruniai 5 (lima) orang anak sebagai berikut,

HUBUNGAN
NO. NAMA TEMPAT, TGL LAHIR
KELUARGA
1. TETI RISWATI, S.Pd Bandung, 29 April 1964 Anak Kandung
2. Drs. DEDI HERNAWAN Bandung, 04 Juli 1966 Anak Kandung
3. DEKY HISYANTO, SE Bandung, 17 Januari 1972 Anak Kandung
4. DINDIN HERYADI, S.Sn. Bandung, 10 September 1973 Anak Kandung
5. DHANY HAMDHANY, S.Kom. Bandung, 27 Mei 1983 Anak Kandung

Pada tanggal, 03 Pebruari 2018 EMBUN SUHERMAN meninggal dunia di rumah dikarenakan
sakit dan lanjut kecelakaan berdasarkan surat kematian nomor 474.3/ 58/ Des/ II/ 2018 yang
dikeluarkan oleh Pemerintah Desa Panyadap Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung dicap
dan ditandatangani.
EMBUN SUHERMAN (almarhum) meninggalkan ahli waris sebagai berikut,

HUBUNGAN
NO. NAMA TEMPAT, TGL LAHIR
KELUARGA
1. TATING SUPRIATIN Bandung, 01 Mei 1943 Isteri
2. TETI RISWATI, S.Pd. Bandung, 29 April 1964 Anak Kandung
3. Drs. DEDI HERNAWAN Bandung, 04 Juli 1966 Anak Kandung
4. DEKY HISYANTO, SE Bandung, 17 Januari 1972 Anak Kandung
5. DINDIN HERYADI, S.Sn Bandung, 10 September 1973 Anak Kandung
6. DHANY HAMDHANY, S.Kom. Bandung, 27 Mei 1983 Anak Kandung

Demikian Pernyataan/ Keterangan Kronologis antara Pewaris dengan Ahli Waris, dibuat dengan
sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan yang dibuat ini tidak sesuai dengan
orang yang sebenarnya, maka surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku dan segala akibat
hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab para ahli waris sepenuhnya serta
tidak ada ahli waris lainnya sebagaimana yang tersebut yang menandatangani Pernyataan/
Keterangan ini. Materi

Saksi-saksi Rp. 6.000,- Panyadap, 07 Pebruari 2018

1. AYI SUNARYAT : ........................................ a.n. Para Ahli Waris/ Pemohon

2. AGUS KUSNADI : ........................................

TETI RISWATI, S.Pd.

Mengetahui,
Ketua RW : 13 Ketua RT : 02
Desa : Panyadap Desa : Panyadap
Kecamatan : Solokanjeruk Kecamatan : Solokanjeruk
Register No : 01/ KAW/ RW 13 Register No : 01/ KAW/ 0213
Tanggal : 07 Pebruari 2018 Tanggal : 07 Pebruari 2018
KETUA RW KETUA RT

Drs. DEDI HERNAWAN YANI SURYANI

Reg. No. : 141/ 01/ SW/ II/2018

Tanggal : 07 Pebruari 2018
KEPALA DESA PANYADAP

AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH

 BAGAN SILSILAH AHLI WARIS
EMBUN SUHERMAN ALMARHUM

EMBUN SUHERMAN (ALM) TATING SUPRIATIN

TETI RISWATI, S.Pd.

Drs. DEDI HERNAWAN

DEKY HISYANTO, SE

DINDIN HERYADI, S.Sn.

DHANY HAMDHANY, S.Kom.

Bagan silsilah waris ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah/ diajukan baik ke
muka pengadilan agama maupun pengadilan negeri apabila di kemudian hari ternyata tidak benar
dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya selaku
pemohon. Materi

Saksi-saksi Rp. 6.000,- Panyadap, 07 Pebruari 2018

1. AYI SUNARYAT : ........................................ a.n. Para Ahli Waris/ Pemohon

2. AGUS KUSNADI : ........................................

TETI RISWATI, S.Pd.

Mengetahui,

Ketua RW : 13 Ketua RT : 02
Desa : Panyadap Desa : Panyadap
Kecamatan : Solokanjeruk Kecamatan : Solokanjeruk
Register No : 01/ KAW/ RW 13 Register No : 01/ KAW/ 0213
Tanggal : 07 Pebruari 2018 Tanggal : 07 Pebruari 2018
KETUA RW KETUA RT

Drs. DEDI HERNAWAN YANI SURYANI

Reg. No. : 141/ 01/ SW/ II/2018

Tanggal : 07 Pebruari 2018
KEPALA DESA PANYADAP
 AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH

FOTOKOPI KTP PARA AHLI WARIS

EMBUN SUHERMAN ALMARHUM

Register No : 01/ KAW/ RW 13 Register No : 01/ KAW/ 0213

Tanggal : 07 Pebruari 2018 Tanggal : 07 Pebruari 2018
KETUA RW KETUA RT

Drs. DEDI HERNAWAN YANI SURYANI

Reg. No. : 141/ 01/ SW/ II/2018

Tanggal : 07 Pebruari 2018
KEPALA DESA PANYADAP
 AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH

FOTOKOPI KTP 2 (dua) ORANG SAKSI

Register No : 01/ KAW/ RW 13 Register No : 01/ KAW/ 0213

Tanggal : 07 Pebruari 2018 Tanggal : 07 Pebruari 2018
KETUA RW KETUA RT

Drs. DEDI HERNAWAN YANI SURYANI

Reg. No. : 141/ 01/ SW/ II/2018

Tanggal : 07 Pebruari 2018
KEPALA DESA PANYADAP
AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH