DAFTAR HADIR

KOHIR NO. 2935, PERSIL NO. 107 S III, LUAS + 70 M2, ATAS NAMA M. AMAN
TERLETAK DI BLOK BOJONG KEUSIK DESA PANYADAP
KECAMATAN SOLOKANJERUK KABUPATEN BANDUNG

1 RAHMAT PENJUAL 1
..........................................

2 OOM ROHMAH PENJUAL 2

..........................................

3 UJANG WARGI PENJUAL 3

..........................................

4 RYAN LIMARWAN PEMBELI 4

..........................................

5 AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH KEPALA DESA 5

..........................................

6 EGI YOGASWARA PERANGKAT DESA 6

..........................................

7 AGUS PERMANA PERANGKAT DESA 7

..........................................

8 AYI BASRI PERANGKAT DESA 8

..........................................

9 9
..........................................

10 10
..........................................

11 11
..........................................

12 12
..........................................

13 13
..........................................

14 14
..........................................

15 15
..........................................

16 16
..........................................

17 17
..........................................
 SURAT KUASA MENGHADAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA
Nama : RAHMAT CS.
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 08 Maret 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bojong Keusik RT 03 RW 01 Desa Bojong
Kecamatan Majalaya Kabupaten Bandung

PIHAK KEDUA
Nama : AGUS MULYANA
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 15 Januari 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp. Balekambang RT 02 RW 17 Desa Sukamaju
Kecamatan Majalaya Kabupaten Bandung

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Kepala Desa

Panyadap Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung, untuk menghadap
kepada instansi/ Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara, guna menyelesaikan
Akta Jual Beli/ Hibah/ APHB, dan menandatangani sekaligus menerima Akta
yang telah dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah Sementara.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 Januari 2016

Yang Memberi Kuasa

Penerima Kuasa Pihak Pertama

Kepala Desa Panyadap

RAHMAT CS.

AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH Pihak Kedua

AGUS MULYANA
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAT CS.

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 08 Maret 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bojong Keusik RT 03 RW 01 Desa Bojong Kecamatan Majalaya
Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa :

----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Sampai saat ini benar benar memiliki/ menguasai sebidang tanah milik adat, letter C No. 2935,
Persil No. 107 S III, luas + 70 m2, semula atas nama M. AMAN, terletak di Blok Bojong Keusik
Desa panyadap Kecamatan Solokanjeruk (dahulu kecamatan Majalaya) Kabupaten Bandung,
dengan batas-batas :

- Sebelah Utara : Tanah darat milik Rudi

- Sebelah Timur : Tanah darat milik Sutarman
- Sebelah Selatan : Tanah darat milik Helmi
- Sebelah Barat : Tanah darat milik Rahmat
Yang diperoleh dari TIAH NASKAWATI sejak 1995 dan sampai saat ini masih dikuasai secara
terus menerus berdasarkan Waris.

2. Tanah tersebut sampai saat ini belum mempunyai Sertipikat atau Sertipikat Sementara, tidak
dijaminkan kepada pihak lain, tidak dalam keadaan sengketa kepemilikan / batas-batasnya dan
dipergunakan untuk perumahan/ pertanian serta bukan merupakan objek Landreform.

CATATAN : Barang siapa yang dengan sengaja memberikan keterangan palsu,

melanggar pasal 242 ( 1) KUHP Pidana, dengan ancaman hukuman penjara
selama-lamanya 7 ( tujuh ) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab dan apabila
di kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut di muka hakim secara
pidana maupun perdata karena memberikan keterangan palsu sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

SAKSI-SAKSI Panyadap, 18 Januari 2016

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. ............................................ ( EGI YOGASWARA )

materai 6.000

2. ............................................ ( AGUS PERMANA )

RAHMAT CS.
MENGETAHUI :
KEPALA DESA PANYADAP

AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH

 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertada tangan di bawah ini :

1. Nama : AYI BASRI

Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Panyadap
Alamat : Kp. Muara Desa Panyadap Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung

2. Nama : AGUS PERMANA

Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa Panyadap
Alamat : Kp. Panyadap Desa panyadap Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan sebidang tanah letter C No, 2935, Persil No.
107, kelas S III, luas + 70 m2, semula tercatat atas nama M. AMAN, terletak di blok Bojong Keusik Desa
Panyadap Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten Bandung, dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Tanah darat milik Rudi

Timur : Tanah darat milik Sutarman
Selatan : Tanah darat milik Helmi
Barat : Tanah darat milik Rahmat
Bahwa tanah tersebut di atas dimiliki oleh :
Nama : RAHMAT CS.
Tempat, tgl lahir : Bandung, 08 Maret 1964
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bojong Keusik RT 03 RW 01 Desa Bojong Kecamatan Majalaya Kabupaten
Bandung

Adapun Kesaksian kami adalah sebagai berikut :

1. Tanggal 24 September 1960 atas nama M. AMAN, dengan Kohir Nomor 2935.
2. Tanggal / tahun 1986 beralih kepada RAHMAT berdasarkan Jual Beli Lisan.
3. Tanggal 11 Desember 2008 beralih kepada ANWAR SANUSI Berdasarkan AJB No. 2166/ 2008.

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik kepemilikan
maupun bats-batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai Sertipikat atau Sertipikat sementara.

Demikian Surat Pernyataan Kesaksian inikami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat
Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Panyadap, 18 Januari 2016
YANG DIBERI KESAKSIAN YANG MEMBERI KESAKSIAN,
1. ...................................................... ( AYI BASR )
Materai
Rp. 6.000
2. ...................................................... ( AGUS PERMANA )

RAHMAT CS.

MENGETAHUI,
KEPALA DESA PANYADAP
AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH
PEMERINTAH DESA : PANYADAP
KECAMATAN : SOLOKANJERUK
KABUPATEN : BANDUNG

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Panyadap, Kecamatan Solokanjeruk Kabupaten
Bandung, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam
kikitir/ Girik/ Nomor 2935, Persil 107 S III, luas + 70 m2, atas nama M. AMAN, terletak di blok Bojong
Keusik Desa Panyadap Kecamatan Solokanjeruk ( dahulu Majalaya ) Kabupaten Bandung, tanah tersebut
betul betul merupakan tanah milik adat, adapun batas-batasnya sebagai berikut :

Utara : Tanah darat milik Rudi

Timur : Tanah darat milik Sutarman
Selatan : Tanah darat milik Helmi
Barat : Tanah darat milik Rahmat

Menurut catatan yang tercantum dalam buku C Desa di kantor kami, Riwayat tanah tersebut adalah sebagai
berikut :
1. Tanggal 24 September 1960 atas nama M. AMAN, dengan Kohir Nomor 2935.
2. Tanggal / tahun 1986 beralih kepada RAHMAT berdasarkan Jual Beli Lisan.
3. Tanggal 11 Desember 2008 beralih kepada ANWAR SANUSI Berdasarkan AJB No. 2166/ 2008.

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik kepemilikan
maupun bats-batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai Sertipikat atau Sertipikat sementara.

Demikian Surat Pernyataan Kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat Pernyataan
ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Panyadap, 18 Januari 2016

SAKSI-SAKSI Nomor : 593/ 05/DS/I/2016
Tanggal : 18 Januari 2016

MENGETAHUI,
1.
.....................................
EGI YOGASWARA
KEPALA DESA PANYADAP

AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH

2.
.....................................
AGUS PERMANA
 PETA DAN BATAS-BATAS TANAH YANG DIJUAL-BELIKAN
UTARA
Tanah darat milik Oni Rohani

Tanah

Tanah darat milik

darat milik

Ayi Somantri
H. Amin/ Tanah
AMAZI Objek darat
Jual milik Hj.
Beli Tatit
Sulastri

J a l a n B a r u

Alfamart

SKALA : 1 cm : 100 cm
METODA PENGUKURAN : AZIMUTH SEGITIGA SEMBARANG

Mengetahui, Diukur, digambar dan dihitung oleh :

Kepala Desa Panyadap Ka Si Pemerintahan Desa Panyadap
AGUNG PRAMUJA ALAMSYAH EGI YOGASWARA