SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ........................................
Umur : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ..........................................
..........................................

Sebagai pemilik tanah di blok Deukeut seluas .......... M2 dengan ini menyatakan
menghibahkan tanah saya seluas 0,3 X ........M = ......... M2 kepada Desa Cikoneng Kecamatan
Ganeas Kabupaten Sumedang untuk kepentingan pelebaran selokan dan jalan di blok Deukeut.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 03 Juni 2015

PEMILIK TANAH

..................................

SAKSI-SAKSI :

1. ....................................

2. ....................................

Mengetahui :
Kepala Desa Cikoneng

N O N O