PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ 508 /Ds/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten
Sumedang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MANISO
Nomor Induk Kependudukan : 3211181606720013
Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen, 16 Juni 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cikoneng RT. 002 RW 003 Desa
Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke I

Nama : HERNI RATNAWATI

Nomor Induk Kependudukan : 3215245004850003
Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 10 April 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cikoneng RT. 002 RW 003 Desa
Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang
Selanjutnya disebut pihak ke II

Adalah benar warga penduduk Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang. Dan
saat ini Pihak Kesatu dan Pihak Kedua sedang dalam proses Perceraian.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cikoneng, 10 November 2021
Kepala Desa Cikoneng

N O N O
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/476/Ds/X/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten
Sumedang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SANDI TAUPIK

Nomor Induk Kependudukan : 3211191904040001

Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 19 April 2004

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Dusun Tegalpanjang RT. 001 RW 001 Desa

Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang

Adalah benar warga penduduk Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.
Sampai saat ini Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam proses pembuatan di
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumedang, dan sampai saat ini masih
berdomisili di alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikoneng, 14 Oktober 2021

Kepala Desa Cikoneng

N O N O
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ /XI/Ds/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten
Sumedang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Kepala Keluarga : LELA MARYANI

NIK : 321119 480979 0006
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang , 08 September 1979
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cikoneng RT. 01 RW 02 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang

Adalah benar warga penduduk Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.
Sampai saat ini Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan masih
dalam proses pembuatan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumedang, dan
sampai saat ini masih berdomisili di alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikoneng, 01 November 2019

Kepala Desa Cikoneng

N O N O
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/160/IV/Ds/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Kepala Keluarga : RIKA GARNIKA

Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 02 April 1951
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cikoneng RT. 03 RW 02 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang
.
adalah benar warga penduduk Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.
Sampai saat ini Buku Nikah yang bersangkutan dalam keadaan rusak.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikoneng, 10 April 2015

Kepala Desa Cikoneng

N O N O
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/453/IX/Ds/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Kepala Keluarga : USEP SUPRIATNA

Nomor Induk Kependudukan : 3211192602860001
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 26 Februari 1986
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
A l a m a t Asal : Dusun Muncanggajah RT. 03 RW 05 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang
.
Bahwa yang bersangkutan diatas sudah tidak lagi menjadi warga kami sejak Tahun 2011
karena telah mengajukan surat pindah ke alamat Kampung Babakan Pancen RT. 04 RW. 01 Desa
Bojong Kecamatan Majalaya Kabupaten Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikoneng, 04 September 2017

Kepala Desa Cikoneng
N O N O