SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI SALAMAH

Alamat : Jl. Martapura lama Desa Gudang Tengah RT. 02 Kecamatan Sungai
Tabuk Kabupaten Banjar
Tempat dan Tanggal Lahir : Gudang Tengah, 18-05-1951
Nama Ibu : Saliah

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki dokumen kependudukan dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta dokumen yang diterbitkan dari
permohonan ini menjdi tidak sah.

Martapura, 02 Juni 2021

Yang Menyatakan,

Materai
10000

SITI SALAMAH
 SURAT PERNYATAAN TANGGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SITI SALAMAH
b. NIK : .....................................................................................
c. Tempat/tanggal lahir : Gudang Tengah, 18-05-1951
d. Pekerjaan : .....................................................................................
e. Alamat : Jl. Martapura Lama Desa Gudang Tengah Rt. 02 Kec. Sungai Tabuk
Kabupaten Banjar
Menyatakan bahwa :
a. Nama : SITI SALAMAH
b. NIK : .....................................................................................
c. Tempat/tanggal lahir : Gudang Tengah, 18-05-1951
d. Anak ke*) : 1 (satu)
e. Alamat : Jl. Martapura Lama Desa Gudang Tengah Rt. 02 Kec. Sungai Tabuk
Kabupaten Banjar
adalah anak kandung dari :
a. Nama Ibu : Saliah
b. NIK : .....................................................................................
c. Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................
d. Pekerjaan : .....................................................................................
e. Alamat : .....................................................................................

f. Nama Ayah : Ahmad

g. NIK : .....................................................................................
h. Tempat/tanggal lahir : .....................................................................................
i. Pekerjaan : .....................................................................................
j. Alamat : .....................................................................................

yang lahir dengan penolong kelahiran :

a. Nama : .....................................................................................
b. NIK : .....................................................................................
c. Pekerjaan : .....................................................................................
d. Alamat : .....................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian ternyata pernyataan
saya ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Martapura, 02 Juni 2021

saksi I, Saya yang menyatakan,

.......................................................... ................................................
NIK. ..................................................
saksi II,

..........................................................
NIK. ..................................................

Keterangan :
- Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan lahir tidak terpenuhi.
*) ditulis urutan kelahiran anak
**) ditulis Nama Ibukota Kabupaten/Kota, tanggal, bulan dan tahun

F 1.05
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN/PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : ............................................................
NIK : ...........................................................
Sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ...........................................................

NIK : ...........................................................
Sebagai isteri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami isteri/telah melakukan perceraian*, yang dilaksanakan
pada ........................................................................................(tangggal perkawinan/perceraianP), dengan saksi-saksi :

I. Nama : ...........................................................
NIK : ...........................................................

II. Nama : ...........................................................

NIK : ...........................................................

Dengan anak-anak sebagai berikut :

No. Nama Nomor Akta Kelahiran Status Hubungan Dalam Keluarga

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal
yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengnan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Martapura, .......................................................2021
Yang menyatakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
10000

(.....................................................) (.....................................................)
NIK. ................................................. NIK. .................................................

SAKSI II SAKSI I

(.....................................................) (.....................................................)
NIK. ................................................. NIK. .................................................