SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari almarhum WONGSODIKROMO
menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah, almarhumah WONSODIKROMO tempat
tinggal terakhir di Dusun Bulurejo RT. 02 RW. 01 Ds. Rembangkepuh Kecamatan Ngadiluwih
Kabupaten Kediri telah meninggal hari ………… tanggal ……………… sesuai Surat kematian tanggal
……………………………. menyatakan :
Dari perkawinan Almarhum ……………… dengan Suaminya …………….. tempat tinggal
di Dusun Bulurejo RT. 02 RW. 01 Ds. Rembangkepuh Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri.
Dikaruniai 8 (Delapan) anak, 2 (dua) masih hidup 6 (Enam) sudah meninggal yaitu :

1. TUMILAH Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di Dusun Bulurejo RT. 02 RW.
01 Desa Rembangkepuh Kecamatan Ngadiluwih Kab. Kediri.

2. MUKIRAN Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di Dusun Bulurejo RT. 01 RW.
01 Desa Rembangkepuh Kecamatan Ngadiluwih Kab. Kediri.

3. MUKARI alm. (ANAK) Tempat tinggal terakhir di Desa Mulyo Asri Kec. Tulang
Bawang Kabupaten Tulung Bawang Memiliki anak ….. (……………) masih hidup :
a. SUTIYAH Kediri, 05-04-1952 Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di
Mulyo Asri Kec. Tulang Bawang Kabupaten Tulung Bawang Barat.

4. MUKINI alm. Tempat tinggal terakhir di Desa Purwokerto Kec. Ngadiluwih

Kabupaten Kediri Memiliki anak ….. (……………) masih hidup :
a. HARTONO Kediri, 09-08-1971 Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di Desa
Purwokerto Kecamatan Ngadiluwih Kab. Kediri.

5. MUKIYEM alm. (ANAK) Tempat tinggal terakhir di Desa Banjarejo Kec. Ngadiluwih
Kabupaten Kediri. Memiliki anak ….. (……………) masih hidup :
a. MINTEN Kediri, 19-09-1952 Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di Desa
Banjarejo Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri.

6. TUMIJAH alm. (ANAK) Tempat tinggal terakhir di Desa Banjarejo Kec. Ngadiluwih
Kabupaten Kediri. Tidak memiliki anak yang masih hidup

7. MUKIDI alm. (ANAK) Tempat tinggal terakhir di Desa Banjarejo Kec. Ngadiluwih
Kabupaten Kediri. Tidak memiliki anak yang masih hidup

8. MUKRI alm. (ANAK) Tempat tinggal terakhir di Desa Banjarejo Kec. Ngadiluwih
Kabupaten Kediri. Tidak memiliki anak yang masih hidup

Bahwa Almarhumah WONGSODIKROMO meninggalkan harta peninggalan berupa sebidang

tanah yang terletak di Desa Rembangkepuh Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri yang tercatat DI
Persil No………. C Desa No. …… dengan luas …… M2, sehingga yang berhak atas harta
peninggalan dimaksud adalah-------------------------------------------------------------------------
1. TUMILAH
2. MUKIRAN
3. SUTIYAH
4. HARTONO
5. MINTEN
Demikian sebagaimana tersebut diatas telah menyatakan sebagai Ahli Waris Almarhumah
WONGSODIKROMO dan tidak ada Ahli Waris yang lain, dan apabila dikemudian hari ternyata Surat
Pernyataan Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia bertanggung jawab sepenuhnya sesuai
ketentuan peraturan peraturan perundang-undangan yang berlaku karena telah melakukan tindak pidana
memberikan keterangan palsu kepada Pemerintah sebagaimana ketentuan Pasal 242 KUH Pidana, yang
berakibat dengan sendirinya Surat Pernyataan Ahli Waris ini batal demi hukum tanpa melibatkan dan /
atau tidak melibatkan para saksi dan pejabat yang ikut menanda tangani Surat Pernyataan Ahli Waris ini.

Rembangkepuh, 06 Oktober 2022

Saksi-saksi Ahli Waris TTD

I. Nama : ABU SAMSUDIN 1. TUMILAH ……………….
Umur : 42 tahun
2. MUKIRAN ………………
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : Ds.Rembangkepuh Kec. 3. SUTIYAH ……………….
Ngadiluwih Kab. Kediri 4. HARTONO
5. MINTEN
TTD :........................................

II. Nama : SUGITO …………………

Umur : tahun
Pekerjaan : KASUN 6. ………………. …………………
Alamat : Ds.Rembangkepuh Kec.
Ngadiluwih Kab. Kediri 7. ………………. ………………….

TTD :........................................ 8. ……………… ………………….

9. ……………… ………………….

10. ……………… …………………

11. ……………… …………………

Mengetahui,
Tanggal :......................................... Tanggal :.........................................
Nomor :.......................................... Nomor : 593 / / 418.63.12 / 2022
Camat Kepala Wilayah Kecamatan Ngadiluwih Kepala Desa Rembangkepuh

………………………………………………….. NUR’AINI, SE.