PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional pada pasal 57 ayat 1 menyatakan bahwa evaluasi dilakukan dalam
rangka pengendalian mutu pendidikan secara nasional sebagai bentuk
akuntabilitas penyelenggara pendidikan pihak-pihak yang berkepentingan.
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
pendidikan pada Bab X pasal 63 ayat 1 menyatakan bahwa penilaian
pendidikan pada jenjang pendidikan dasar dan menengah terdiri atas
penilaian hasil belajar oleh pendidik, satuan pendidikan dan pemerintah.
Serta psal 66 ayat 1 menyatakan bahwa evaluasi hasil belajar bertujuan untuk
menilai pencapaian kompetensi lulusan secara nasional pada mata pelajaran
tertentu dan dilakukan dalam bentuk Ujian Sekolah.
Mengingat permasalahan yang dihadapi, kondisi dan fasilitas di SDN
Rembang 1 maka perlu disusun Pedoman Teknis Penyelenggaraan Ujian
Sekolah dengan harapan dapat berguna bagi kelancaran, keamanan dan
ketertiban administrasi pada pelaksanaan Ujian Sekolah di SDN Rembang 1
pada Tahun Pelajaran 2019/2020.

B. DASAR

1. UU No.20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. UU No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
3. PP No.19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
4. Permendiknas RI No.22 tahun 2006 tentang Standar Isi untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah;
5. Permendiknas RI No.23 tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan
(SKL) untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
6. Permendiknas RI No.24 tahun 2006 sebagaimana diubah sesuai
Permendiknas No.6 tahun 2007 tentang pelaksanaan Permendiknas RI
No.22 dan 23 tahun 2006;
7. Permendiknas RI No. 20 tahun 2007 tentang Standar Penilaian
Pendidikan untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No.102 Tahun 2013
tanggal 9 Desember 2013 tentang Penyelenggaraan US / M pada
SD/MI/SDLB dan Program Paket A / ULA
9. Permendiknas RI No. 20 tahun 2014 tentang Kriteria Kelulusan;
10. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kemendikbud
No.001/H/HK/2004 tentang Prosedur Operasional Standar pada
SD/MI/SDLB dan Program Paket A / ULA Tahun Pelajaran 2019/2020;
11. Prosedur Operasional Standar Penyelenggaran Ujian Sekolah pada
Jenjang SD / MI Kabupaten Kediri Tahun Pelajaran 2019/2020.

1
C. TUJUAN
Penyusunan Buku Pedoman Teknis Penyelenggaran Ujian Sekolah di
SDN Rembang 1 Tahun Pelajaran 2019/2020 ini agar pelaksanaannya
dilakukan dengan penuh tanggung jawab mulai dari perencanaan
pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan semua kegiatan Ujian Sekolah
pada Tahun Pelajaran 2019/2020. Sehingga pelaksanaanya dapat berjalan
tertib, aman, lancar dan sukses.

2
 PEDOMAN TEKNIS

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2019/2020
DI SDN REMBANG 1

I.PENGERTIAN

1. SDN Rembang 1 adalah Satuan pendidikan yang menyelenggarakan Ujian

Sekolah dengan jumlah siswa 56 siswa.
2. Ujian Sekolah yang selanjutnya disebut USBN adalah kegiatan pengukuran
dan penilaian kompetensi peserta didik yang dilakukan oleh SDN Rembang
1.
3. Ujian Sekolah yang selanjutnya disebut USBN adalah kegiatan pengukuran
dan penilaian pencapaian kompetensi lulusan secara nasional pada mata
pelajaran tertentu dalam kelompok mata pelajaran ilmu pengetahuan dan
tehnologi.
4. Ujian Sekolah Susulan adalah ujian sekolah yang diselenggarak.an bagi
peserta didik yang berhalangan mengikuti USBN Utama karena alasan
tertentu dan disertai bukti sah.
5. Nilai Ujian Sekolah yang selanjutnya disebut nilai USBN adalah nilai yang
diperoleh peserta didik pada USBN.
6. Kriteria kelulusan adalah persyaratan pencapaian nilai minimal untuk
dinyatakan lulus.
7. Bahan USBN adalah naskah soal, LJUS, berita acara, daftar hadir, amplop
dan pakta integritas pengawas USBN.

II.TUJUAN DAN FUNGSI

1. TUJUAN
a. Ujian Sekolah pada SDN Rembang 1 Tahun Pelajaran 2019/2020 bertujuan
menilai pencapaian kompetensi lulusan secara nasional pada mata
pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
(IPA).
b. Mendorong tercapainya target wajib belajar pendidikan dasar yang
bermutu.

2. FUNGSI
Hasil Ujian sekolah SDN Rembang 1 Tahun Pelajaran 2019/2020
digunakan sebagai bahan pertimbangan:
a. Pemetaan mutu SDN Rembang 1,
b. Dasar seleksi masuk jenjang pendidikan berikutnya,
c. Penentuan kelulusan peserta didik SDN Rembang 1,
d. Dasar pembinaan dan pemberian bantuan kepada SDN Rembang 1
dalam upaya peningkatan mutu pendidikan.
3
 KEPUTUSAN
KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN TK/SD NGADILUWIH
KABUPATEN KEDIRI
Nomor : 420/ /418.20.1.86/2020

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENYELENGGARA DAN PENYELENGGARAAN UJIAN
SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL(USBN) SD
KECAMATAN NGADILUWIH KABUPATEN KEDIRI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Koordinator Wilayah Pendidikan TK/SD Kecamatan Ngadiluwih

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan tertib administrasi , menjaga keamanan dan
kelancaran pelaksanaan kegiatan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD
Tahun pelajran 2019/2020 di lingkungan Koordinator Wilayah Pendidikan TK/SD
Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri tahun pelajaran 2019/2020 dipandang
perlu untuk membentuk Panitia Penyelenggara dan Penyelenggaraan USBN SD
Tahun pelajran 2019/2020 di Kecamatan Ngadiluwih

b. Bahwa untuk melaksanakan dan menyukseskan kegiatan dimaksud, perlu ditetapan

keputusan Koordinator Wilayah Pendidikan TK/SD Kecamatan Ngadiluwih
Kabupaten Kediri tentang pembentukan panitia penyelenggara Ujian Sekolah
Berstandar Nasional SD di lingkungan Koordinator Wilayah Pendidikan TK dan SD
Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri tahun pelajaran 2019/2020.

Mengingat : a. Undang–undang RI nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 dengan Perubahan Peraturan
Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan
c. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah daerah Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 dengan Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor
13 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan ;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan :
e. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016 tentang
Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah
f. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2016 tentang
Standar Penilaian Pendidikan;
h. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan Nomor: 0048/BSNP/XI/2018. Tentang Prosedur Operasional
Standar (POS) Ujian Sekolah Berstandar Nasional tahun 2019/2020.

Memperhatikan : Keputusan Rapat Koordinasi Pembentukan Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah

Berstandar Nasional (USBN) SD di Koordinator Wilayah Pendidikan TK/SD
Ngadiluwih Kabupaten Kediri tahun pelajaran 2019/2020 yang dilaksanakan pada hari
Senin tanggal 3 Februari 2020.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD
tahun pelajaran 2019/2020 Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri, dengan susunan
seperti terlampir.

Kedua : Panitia Penyelenggara Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD tahun pelajaran
2019/2020 Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri, mempunyai tugas :

4
 a. Merencanakan dan melaksanakan segala sesuatu yang berkaitan dengan
penyelenggaraan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD tahun pelajaran
2019/2020 di Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri;
b. Memberikan petunjuk pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD
tahun pelajaran 2019/2020 di Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri;
c. Melaporkan hasil pelaksanaan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD tahun
pelajaran 2019/2020 di Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri;

Ketiga : Pembiayaan penyelenggaraan Ujian Sekolah Berstandar Nasional (USBN) SD tahun

pelajaran 2019/2020 di Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri, dibebankan pada
Anggaran Dana Operasional Sekolah (BOS).

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan ini akan dibetulkan sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Ngadiluwih
Pada tanggal : 3 Februari 2020

Koordinator Wilayah Pendidikan TK dan SD

Kecamatan Ngadiluwih

PANGGIH SISWANTO,S.Pd.,M.Pd
NIP. 19600423 198112 1 005

5
 Lampiran : Surat Keputusan Koordinator Wilayah Pendidikan TK dan SD
Kecamatan Ngadiluwih
Nomor : 420/ /418.20.1.86/20120
Tanggal : 3 Februari 2020

SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) SD
KECAMATAN NGADILUWIH KABUPATEN KEDIRI
Tahun Pelajaran 2019/2020

No. Jabatan Kepanitiaan Nama Jabatan Dinas

1 Pelindung Harminto, S.Sos.,MM. Camat Ngadiluwih
2 Penanggung Jawab Panggih Siswanto, S.Pd, M.Pd. Korwil TK/SD
3 Pembina Teknis 1. Dra. Siti Umayah, M.Pd Pengawas TK/SD
2. Siti Romelah, S.Pd.,M.Pd Pengawas TK/SD
4 Ketua Priyanto, S.Pd. Ka SDN Branggahan
5 Sekretaris 1. Lilik Kasiati, S.Pd. Ka SDN Rembang 1
2. Sunarsih Ka SDN Purwokerto 1
6 Bendahara Hartutik, S.Pd, M.Pd Ka SDN Ngadiluwih
7 Seksi-seksi
a. Pecah Naskah 1. Tri Purwati, S.Pd. Ka SDN Ngadiluwih 2
2. Drs, Agus Wiyono, S,Pd Ka SDN Tales 3

b. Pengiriman LJUSBN 1. Drs. Suroto Ka SDN Dukuh 1

2. Kasturi, S.Pd. Ka SDN Ngadiluwih 1

c. Keamanan 1. Setiyoko, S.Pd. Ka SDN Seketi

Ditetapkan di : Ngadiluwih
Pada tanggal : 9 Februarii 2020

Koordinator Wilayah Pendidikan TK dan SD

Kecamatan Ngadiluwih

PANGGIH SISWANTO,S.Pd,M.Pd
NIP. 19600423 198112 1 005

6
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 REMBANG
Jalan Raya Kediri Tulungagung Km7 Ds. Rembang
NPSN : 20511685 Email : sdn rembang_satu@yahoo.co.id
KEDIRI Kodepos : 64171

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILIK KASIATI,S.Pd

NIP : 19640107 198504 2 003

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Rembang 1

Sebagai pelaksana dalam penyelenggara Ujian Sekolah Bersatandar Nasional tahun Pelajaran
2019/2020 dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggara Ujian Sekolah Ujian Sekolah Bersatandar
Nasional sebagai tugas Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya;
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut;
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan dan membocorkan kepada siapapun,segala
sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di
atas,dengan cara apapun,baik langsung maupun tidak langsung.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa
paksaan oleh pihak lain, saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan
menyadari bahwa apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan di atas saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang-undang atau hukum yang
berlaku.

Di buat di : Rembang
Pada tangal : 20 Februari 2020
Yang membuat pernyataan
KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

7
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 REMBANG
Jalan Raya Kediri Tulungagung Km7 Ds. Rembang
NPSN : 20511685 Email : sdn rembang_satu@yahoo.co.id
KEDIRI Kodepos : 64171

KEPUTUSAN KEPALA SDN REMBANG 1

NOMOR : 421/012/418.20.1.63.10.19/2020

TENTANG
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL SDN REMBANG 1
KECAMATAN NGADILUWIH KABUPATEN KEDIRI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

DENGAN RAHMAD TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA SDN REMBANG 1

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan Keputusan Ketua Panitia USBN

Kec. Ngadiluwih tentang Penyelenggara Ujian Sekolah Tanggal 9
Februari 2020 Nomor 420/..../418.20.1.86/2020, SDN Rembang 1 perlu
melengkapi segala administrasi yang diperlukan dalam
penyelenggaraan Ujian Sekolah Berstandar Nasional tersebut.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional
2. PP. No. 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
3. Peraturan Mendiknas No. 22 tahun 2006 tentang Standar Isi untuk
satuan pendidikan dasar dan menengah.
4. Peraturan Mendiknas No. 23 tahun 2006 tentang Standar Kompetensi
Lulusan untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah.
5. Peraturan Mendiknas No. 24 tahun 2006 tentang pelaksanaan
Peraturan Mendiknas No. 22 dan 23 Tahun 2006 sebagaimana yang
telah diubah terakhir dengan Peraturan Mendiknas No. 6 tahun 2007.
6. Peraturan Mendiknas No. 20 tahun 2007 tentang Standar Penilaian
Pendidikan.
7. Peraturan Mendikbud No. 102 tahun 2013 pada tanggal 9 Desember
2013 tentang Penyelenggara Ujian Sekolah / Madrasah (US/M) pada
SD/MI/SDLB dan Program Paket A / ULA
8. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kemendikbud
No.001/H/HK/2014 tentang Prosedur Operasional Stándar Ujian
Sekolah pada SD/MI/SDLB dan Program Paket A/ULA tahun pelajaran
2019/2020.

Memperhatikan :
1. Keputusan Hasil Rapat Dinas Kepala SD/MI di lingkungan UPTD
Pendidikan TK dan SD Kecamatan Ngadiluwih tanggal 3 Februari 2020.
2. Keputusan Rapat Dinas SDN Rembang 1 pada tanggal 17 Februari 2020.

8
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Membentuk Panitia Ujian Sekolah Berstandar Nasional tahun pelajaran

2019/2020 di SDN Rembang 1.

Kedua : Membentuk dan menyusun pengawas ruang Ujian Sekolah Sekolah

Berstandar Nasional.

Ketiga : Menyusun Jadwal Ujian Sekolah Berstandar Nasional.

Keempat : Menyusun peserta Ujian Sekolah untuk masing-masing ruang.

Kelima : Menyusun Tata tertib Peserta dan Pengawas Ruang Ujian Sekolah
Berstandar Nasional.

Keenam : Menyusun denah lokasi dan denah ruang Ujian Sekolah Berstandar Nasional.

Ketujuh : Menyusun Tanda bel selama Ujian Sekolah Berstandar Nasional

berlangsung.

Kedelapan : Menyiapkan ATK untuk masing-masing ruang Ujian Sekolah Berstandar

Nasional.

Kesembilan : Untuk kelancaran pelaksanaan Ujian Sekolah tersebut semua biaya

penyelenggaraan Uian Sekolah Berstandar Nasional / USBN dibebankan
pada BOS sesuai dengan RAKS tahun 2020.
Kesepuluh : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila ada kekeliruan dan
kekurangan akan dibetulkan dan dilengkapi sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

9
 Lampiran I.b : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2019
Tanggal : 20 Februari 2020

SUSUNAN PANITIA
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NO. KEPANITIAAN NAMA / NIP GOL/RU JABATAN

1. Pelindung Lilik Kasiati, S.Pd. Kepala

IV/b
NIP. 19640107 198504 2 003 Sekolah
2. Ketua Sulaiman, S.Pd.
IV/a Guru Kelas VI
NIP. 19631117 198703 1 014
3. Sekretaris Sri Purwati, Ama.Pd.
IV/a Guru Kls.V
NIP. 19640808 198504 2 004
4. Bendahara Sri Yatmi, S.Pd. Guru
IV/a
NIP. 197009062007012026 Penjaskes
5. Seksie–seksie
Minarmi, S.Pd.
- Guru Kls.VI
Perlengkapan NIP. 19670530 199403 2 004
Riris Ika Suryanti, S.Pd.SD.
- Guru Kls. I
NIP. -
Harini, S.Pd.
IV/a Guru Kls.IV
Konsumsi NIP. 19620811 199103 2 002
Vransiska Diana Sari, S.Ag.
- Guru PAI
NIP. -
Moh. Sodiq
Keamanan - Penjaga
NIP. 19660308 200012 1 003
Suyadi, S.Pd.
Humas - Guru Kls.III
NIP. -

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

10
 Lampiran I.c : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/12/418.20.1.63.10.19/2019
Tanggal : 20 Februari 2020

RINCIAN TUGAS PANITIA

UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NO KEPANITIAAN RINCIAN TUGAS KET

1.Mempertanggung jawabkan penyelenggaraan

Ujian Sekolah Berstandar Nasional di lembaganya.
2.Merencanakan, melaksanakan dan melaporkan
Kegiatan Ujian Sekolah Berstandar Nasional.
3.Menyusun kepanitiaan,anggaran,pengawas ruang dan
1. Ketua jadwal Ujian Sekolah
4.Mengambil naskah soal Ujian Sekolah di
Polres Ngadiluwih setiap hari selama US.
5.Menyerahkan Lembar Jawab Ujian Sekolah Berstandar
Nasional kepada Panitia USBN Kec.Ngadiluwih setiap
hari setelah waktu ujian selesai.

1.Menyiapkan semua administrasi Ujian Sekolah Berstandar

Nasional
2.Menyiapkan kepanitiaan,pengawas ruang dan
2. Sekretaris Jadwal Ujian Sekolah Berstandar Nasional.
3.Bersama Kepala Sekolah Berstandar Nasional menyusun
laporan Kegiatan Ujian Sekolah Berstandar Nasional sampai
dengan hasil Ujian Sekolah Berstandar Nasional.

1.Mengelola keuangan Ujian Sekolah Berstandar Nasional

sesuai dengan rencana anggaran Ujian Sekolah Berstandar
Nasional yang disusun bersama Kepala Sekolah.
3. Bendahara
2.Membukukan dan melaporkan penggunaan keuangan Ujian
Sekolah Berstandar Nasional secara tertulis dan transparan
kepada Kepala Sekolah dan Komite

1.Menyiapkan ATK di sekretariat Ujian Sekolah Berstandar

Nasional dan masing-masing ruang Ujian Sekolah
Berstandar Nasional.
4. Sie Perlengkapan 2.Menyiapkan ruang sekretariat Ujian Sekolah Berstandar
Nasional dan ruang USBN dengan sarana prasarananya.
3.Membunyikan bel sesuai dengan tatib yang ada
4.Selalu berada di tempat apabila diperlukan sewaktu-waktu.

11
5. Sie Konsumsi 1.Menyiapkan dan mendistribusikan konsumsi

1.Menjaga ketertiban dan keamanan selama

Ujian Sekolah Berstandar Nasional berlangsung.
6. Sie Keamanan
2.Mengawasi siapapun yang datang ke sekolah
selama Ujian Sekolah Berstandar Nasional berlangsung
1.Koordinasi dengan Komite,lingkungan sekolah,
Wali siswa tentang penyelenggaraan Ujian Sekolah
Berstandar Nasional
7. Sie Humas 2.Menghubungi guru kelas,wali siswa apabila ada
hal-hal yang memerlukan bantuan yang berhu-
bungan dengan keperluan siswa selama Ujian
Sekolah Berstandar Nasional

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

12
 Lampiran II.a : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

DAFTAR NAMA PENGAWAS RUANG

LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NO. NAMA NIP GOL/ RU KET

1. Winarno Ama.Pd 19651126 198504 1 002 IV/a
2. Harini S.Pd 19610801 198603 1 017 IV/a
3. Dewi Putri Puspitasari, S.Pd 19910801 201903 2 009 III/a
4. Jujuk Bandung Praseyo, S.Pd. - -
5. Retno Watik, S.Pd.Sd - -
6. Abdul Khakim, S.Pd. - -

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

13
 Lampiran II.b : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.1.63.20.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

DAFTAR NAMA PENGAWAS RUANG

LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
DI SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NO NAMA/NIP JABATAN ASAL

1. Sukamto, S.Pd. Guru Kelas SDN Bedug

2. Lilik Khabibah, S.Pd.I. Guru PAI SDN Purwokerto 1

3. Istiyanah, S.Pd. Guru Kelas SDN Bangggle 2

4. Binti, S.Pd. Guru Kelas SDN Banjarejo

5. Ema Sukmawati, S.Pd.I. Guru PAI SDN Banjarejo

6. Muasisul Khoirot, S.Pd I Guru Kelas SD Mambaul Hisan

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

14
 Lampiran II.c : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2019
Tanggal : 20 Februari 2020

DAFTAR NAMA PENGAWAS RUANG

LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SETIAP HARI DI SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
MATA PELAJARAN BAHASA INDONESIA

HARI,
NO NAMA RUANG JABATAN ASAL
TANGGAL

1. Senin Sukamto, S.Pd. 18 Guru Kelas SDN Bedug

24 Februari 2020 Lilik Khabibah, S.Pd.I. 18 Guru PAI SDN Purwokerto 1

Senin Istiyanah, S.Pd. 19 Guru Kelas SDN Banggle 2

2.
24 Februari 2020 Binti, S.Pd. 19 Guru Kelas SDN Banjarejo

Senin Ema Sukmawati, S.Pd.I. 20 Guru Kelas SDN Banjarejo

3.
24 Februari 2020 Muasisul Khoirot, S.Pd.I. 20 Guru Kelas SD Mambaul Hisan

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

15
 DAFTAR NAMA PENGAWAS RUANG
LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SETIAP HARI DI SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
MATA PELAJARAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

HARI,
NO NAMA RUANG JABATAN ASAL
TANGGAL

1. Selasa Istiyanah, S.Pd. 18 Guru Kelas SDN Banggle 2

25 Februari 2020 Muasisul Khoirot, S.Pd.I. 18 Guru Kelas SD Mambaul Hisan

Selasa Ema Sukmawati, S.Pd.I. 19 Guru Kelas SDN Banjarejo

2.
25 Februari 2020 Lilik Khabibah, S.Pd.I. 19 Guru PAI SDN Purwokerto 1

Selasa Sukamto, S.Pd. 20 Guru Kelas SDN Bedug

3.
25 Februari 2020 Binti, S.Pd. 20 Guru Kelas SDN Banjarejo

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

16
 DAFTAR NAMA PENGAWAS RUANG
LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SETIAP HARI DI SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
MATA PELAJARAN MATEMATIKA

HARI,
NO NAMA RUANG JABATAN ASAL
TANGGAL

1. Rabu Ema Sukmawati, S.Pd.I. 18 Guru Kelas SDN Banjarejo

26 Februari 2020 Binti, S.Pd. 18 Guru Kelas SDN Banjarejo

Rabu Sukamto, S.Pd. 19 Guru Kelas SDN Bedug

2.
26 Februari 2020 Muasisul Khoirot, S.Pd.I. 19 Guru Kelas SD Mambaul Hisan

Rabu Istiyanah, S.Pd. 20 Guru Kelas SDN Banggle 2

3.
26 Februari 2020 Lilik Khabibah, S.Pd.I. 20 Guru PAI SDN Purwokerto 1

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

17
 Lampiran III : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

JADWAL LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

JAM
NO HARI,TANGGAL PUKUL MATA PELAJARAN
KE-

Senin
1. I 07.30 - 09.30 Bahasa Indonesia
24 Februari 2020

Selasa
2. I 07.30 - 09.30 Ilmu Pengetahuan Alam
25 Februari 2020

Rabu
3. I 07.30 - 09.30 Matematika
26 Februari 2020

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

18
 Lampiran IVa : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

PESERTA
LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

PESERTA
NO RUANG NO PESERTA KET
L P JML
1. 20 15 5 20 22.109.001.8 s.d 22.109. 020.5

2. 20 10 10 20 22.109.021.4 s.d 22.109. 040.9

3. 19 8 11 19 22.109.041.8 s.d 22.109.059.6

JUMLAH 33 26 59

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

19
 Lampiran IV.b: Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor :421/012/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

DAFTAR PESERTA
UJIAN SEKOLAH DAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

RUANG 18

Jenis
Nomor Tanggal
Nama Peserta Kelamin Tempat Nama Orang Tua
Lahir
Urut Induk Peserta L P

1 5527 22-0109-0001-8 Adit Prasetyo L Kediri 25-07-2007 Wakirin

2 5471 22-0109-0002-7 Bayu Nur Cahyono L Kediri 01-11-2006 Nur Hasan
3 5529 22-0109-0003-6 Difta Charlez Kurnia Fandy L Kediri 04-05-2007 Zaenal
4 5530 22-0109-0004-5 Dimas Erlangga L Kediri 12-12-0207 Jaenal Arifin
5 5549 22-0109-0005-4 Purwa Nur Hadiansyah L Kediri 26-01-2008 Basuki
6 5531 22-0109-0006-3 Erik Pratama L Kediri 17-07-2007 Moh. Wahyudi
7 5534 22-0109-0007-2 Galang Cahya Saputra L Kediri 21-10-2007 Supeno
8 5535 22-0109-0008-9 Galuh Retna Puspita Arum P Kediri 19-04-2008 Subakri
9 5536 22-0109-0009-8 Griselda Asy Syuura Kamila P Kediri 10-01-2008 Moh. Yusuf Masngut, S.Pd
10 5537 22-0109-0010-7 Intan Aprelia Nur'aini P Kediri 28-04-2008 Sudarsono
11 5538 22-0109-0011-6 Kartika Dwi Putri Siska P Kediri 01-07-2008 Patrem
12 5540 22-0109-0012-5 M. Brilian Cahya Pratama L Kediri 12-10-2007 Samsudin
13 5541 22-0109-0013-4 M. Fajar Dwi Febryan L Kediri 28-02-2008 Supar
14 5539 22-0109-0014-3 Marsha Mauliana lailia P Kediri 16-03-2008 Mohamad Sodiq
15 5542 22-0109-0015-2 Mochammad Dafiq Habibi L Kediri 29-08-2008 Rudi Suhartono
16 5543 22-0109-0016-9 Mochammad Wildaniz L Kediri 31-07-2007 Anis Antoko
17 5544 22-0109-0017-8 Mohammad Deni Prasetyo L Kediri 08-12-2006 Moh. Ali
18 5547 22-0109-0018-7 Moch. Septiyan Ramadhan L Kediri 09-09-2008 Sartin
19 5545 22-0109-0019-6 Muhammad Lutvi Febriansyah L Kediri 10-02-2008 Suharjito
20 5546 22-0109-0020-5 Muhammad Reyhan Novianto L Kediri 15-11-2007 Jayadi
Jumlah 15 5

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020
KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

20
 DAFTAR PESERTA
LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

RUANG 19

Jenis
Nomor Tanggal Nama Orang
Nama Peserta Kelamin Tempat
Lahir Tua
Urut Induk Peserta L P
1 5548 22-0109-0021-4 Prizza Yuanita Adellia Destitamara P Kediri 03-12-2007 Ismadi
2 5550 22-0109-0022-3 Rangga Widayat L kediri 26-07-2007 Suwarno
3 5437 22-0109-0023-2 Rendi Setiawan L Kediri 17-06-2005 Sutiono
4 5551 22-0109-0024-9 Rizki Sabrina Ramadhan P Kediri 03-10-2007 Sabar Al-Yazid
5 5552 22-0109-0025-8 Salma Azzahru Febriuna Efendi P Kediri 06-02-2008 Agung Rustam Efendi
6 5553 22-0109-0026-7 Sendy Pratama L Kediri 30-06-2007 Pani
7 5554 22-0109-0027-6 Sevi Laura Ananta P Kediri 01-12-2007 Eko Cahyono
8 5555 22-0109-0028-5 Shela Novita Sari P Kediri 30-11-2007 Moh. Roqib
9 5331 22-0109-0029-4 Tri Anggun sari P Kediri 09-02-2005 Ahmad Sodiq
10 5558 22-0109-0030-3 Adi Tri Atmaja L Kediri 07-06-2007 Karlin
11 5559 22-0109-0031-2 Ahmad Faizal Aditya L Kediri 25-04-2007 Suwarno
12 5560 22-0109-0032-9 Aisaroh Putri Irawati P Kediri 10-10-2007 Didik Irawan
13 5561 22-0109-0033-8 Andhika Lucky Permana L Kediri 03-06-2008 Budi Santoso
14 5562 22-0109-0034-7 Aprilia Ratna Naningsih P Kediri 10-04-2007 Dadang Wicaksono
15 5564 22-0109-0035-6 Arendra Pramudya Mardani L Kediri 31-12-2007 Bowo Purnomo
16 5496 22-0109-0036-5 Aynur Ilham Fatahillah L Kediri 22-10-2006 Sarifi
17 5714 22-0109-0037-4 Cindy Vabrianti P Kediri 01-02-2008 Suprianto
18 5565 22-0109-0038-3 Danys Arif Wicaksono L Kediri 22-12-2007 Sutikno
19 5588 22-0109-0039-2 Desvinta Eca Revalina P Kediri 21-12-2007 Jony Siswanto
20 5567 22-0109-0040-9 Farel Aldiansyah L P Kediri 18-04-2007 Imam Sayuti
Jumlah 10 10

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 23 Februari 2019
KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

21
 DAFTAR PESERTA
LATIHAN UJIAN SEKOLAH DAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

RUANG 20

Jenis
Nomor Tanggal
Nama Peserta Kelamin Tempat Nama Orang Tua
Lahir
Urut Induk Peserta L P

1 5568 22-0109-0041-8 Gabriel Rizky Priyambudi L Kediri 23-07-2008 Budiyono

2 5569 22-0109-0042-7 Giskha Devi Tri Permata P Kediri 14-01-2007 Mujiono
3 5570 22-0109-0043-6 Jefry Dwi Febriansa L Kediri 27-02-2008 Margiono
4 5571 22-0109-0044-5 Juliesta Sabrina Ratih Azzahra P Kediri 07-07-2007 Jatmiko
5 5858 22-0109-0045-4 Kezya Shifa Amelia Arifin P Kediri 15-05-2007 Zaenal Arifin
6 5505 22-0109-0046-3 Londi Trio Siahaan L Kediri 22-07-2006 Sujono
7 5572 22-0109-0047-2 Martina Ira Olivia P Kediri 20-03-2007 Sa'ari
8 5573 22-0109-0048-9 Maya Saskia Asmaranda P Kediri 05-09-2007 Kasemat
9 5574 22-0109-0049-8 Meilina Aulia Saraswati P Kediri 22-05-2007 Elmiati

10 5575 22-0109-0050-7 Meisya Sheril Putri Azhari P Kediri 06-06-2008 Haris Azhari

11 5576 22-0109-0051-6 Moh. Rizal Abdillah L Kediri 17-07-2007 Tommy Satriono

12 5579 22-0109-0052-5 Nanda Awalia Putri Ramadhani P Kediri 14-09-2007 Roihan Jumlat, S.P
13 5580 22-0109-0053-4 Prasiska Bheby Aulia P Kediri 01-07-2007 Prajoko Setyoadi
14 5581 22-0109-0054-3 Rahmalia Ananda Jelita P Kediri 11-02-2007 Achmad Sobari
15 5517 22-0109-0055-2 Riska Adelia Margaretha P Kediri 31-03-2006 Kasuwandi

5582 22-0109-0056-9 Saka Taufiq Adimulya Kediri Deddy Adi Mawarno,

16 L 23-03-2008
ST
17 5519 22-0109-0057-8 Satya Nuraziz Putra L Kediri 31-05-2007 Dharu Wahyudi
18 5587 22-0109-0058-7 Sofian Syafi'ul Umami L Kediri 24-01-2008 Kisworo
19 5583 22-0109-0057-6 Zakaria Jeisyil Mabrur L Kediri 21-03-2007 Hajar Satoto
Jumlah 8 11

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020
KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

22
 FOTO PESERTA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
RUANG 18

22-109-001-8 22-109-002-7 22-109-003-6 22-109-004-5

22-109-008-9 22-109-007-2 22-109-006-3 22-109-005-4

22-109-009-8 22-109-010-7 22-109-011-6 22-109-012-5

22-109-016-9 22-109-015-2 22-109-014-3 22-109-013-4

22-109-017-8 22-109-018-7 22-109-019-6 22-109-020-5

23
FOTO PESERTA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
RUANG 19

22-109-021-4 22-109-022-3 22-109-023-2 22-109-024-9

22-109-028-5 22-109-027-6 22-109-026-7 22-109-025-8

22-109-029-4 22-109-030-3 22-109-031-2 22-109-032-9

22-109-036-5 22-109-035-6 22-109-034-7 22-109-033-8

22-109-037-4 22-109-038-3 22-109-039-2 22-109-040-9

24
FOTO PESERTA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
RUANG 20

22-109-041-8 22-109-042-7 22-109-043-6 22-109-044-5

22-109-048-9 22-109-047-2 22-109-046-3 22-109-045-4

22-109-049-8 22-109-050-7 22-109-051-6 22-109-052-5

22-109-056-9 22-109-055-2 22-109-054-3 22-109-053-4

22-109-057-8 22-109-058-7 22-109-059-6

25
 Lampiran V.a: Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Peserta USBN memasuki ruangan setelah tanda masuk dibuyikan, yakni 15 (lima belas)
menit sebelum USBN dimulai.
2. Peserta USBN yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti USBN setelah
mendapat izin dari Penanggung Jawab Satuan Pendidikan, tanpa diberi perpanjangan
waktu.
3. Peserta USBN dilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas, buku, dan
catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang USBN.
4. Peserta USBN membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus, penggaris, dan
bolpoin berwarna hitam/biru serta kartu tanda peserta USBN.
5. Peserta USBN mengisi Daftar Hadir.
6. Peserta USBN mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai USBN.
7. Peserta USBN mengisi identitas pada LJ USBN secara lengkap dan benar.
8. Peserta USBN yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJUSBN dapat
bertanya kepada Pengawas Ruang USBN dengan cara mengacungkan tangan terlebih
dahulu.
9. Selama USBN berlangsung, peserta USBN hanya dapat meninggalkan ruangan dengan
izin dan pengawasan dari Pengawas Ruang USBN, serta tidak melakukannya berulang kali.
10. Peserta USBN yang memperoleh Paket Soal yang cacat atau rusak, pengerjaan soal tetap
dilakukan sambil menunggu penggantian Paket Soal.
11. Peserta USBN yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi
sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh/mengikuti USBN
pada mata pelajaran yang terkait.
12. Peserta USBN yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu USBN berakhir tidak
diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu USBN.
13. Peserta USBN berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu USBN.
14. Selama USBN berlangsung, peserta USBN dilarang:
a. menanyakan jawaban soal kepada siapapun;
b. bekerjasama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaanpeserta
lain;
e. membawa Paket Soal USBN dan LJUSBN keluar dari ruang USBN ;
f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain.

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020
KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

26
 Lampiran V.b: Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

TATA TERTIB PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL

SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Persiapan

a. Tiga puluh (30) menit sebelum USBN dimulai, Pengawas Ruang USBN telah hadir di lokasi.

b. Pengawas Ruang USBN menerima penjelasan dan pengarahan dari Penanggungjawab

Penyelenggaraan USBN.

c. Pengawas Ruang USBN menerima bahan USBN dari Penanggungjawab Penyelenggaraan

USBN berupa paket Soal, LJUS/M, Amplop LJUS/M, Daftar Hadir, dan Berita Acara
Pelaksanaan USBN.

2. Pelaksanaan

a. Pengawas Ruang USBN masuk ke dalam ruang USBN 20 menit sebelum waktu pelaksanaan
dan memeriksa kesiapan ruang US/M;

b. Pengawas Ruang USBN meminta peserta USBN untuk memasuki ruang USBN dengan
menunjukkan kartu peserta US/M, dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah
ditentukan;

c. Pengawas Ruang USBN memeriksa setiap peserta USBN untuk tidak membawa tas, buku
atau catatan lain, alat komunikasi elektronik, kalkulator dan sebagainya ke dalam ruang
USBN kecuali alat tulis yang akan digunakan;

d. Pengawas Ruang USBN membacakan Tata Tertib USBN setiap pelaksanaan USBN;

e. Pengawas Ruang USBN meminta peserta USBN menandatangani Daftar Hadir USBN;

f. Pengawas Ruang USBN membagikan LJ USBN kepada peserta dan memandu serta
memeriksa pengisian identitas peserta USBN (nomor USBN, nama, tanggal lahir, dan tanda
tangan) sebelum waktu USBN dimulai;

g. Setelah seluruh peserta USBN selesai mengisi identitas, Pengawas Ruang USBN membuka
amplop paket soal, memeriksa kelengkapan bahan US/M, dan meyakinkan bahwa amplop
tersebut dalam keadaan baik dan tertutup rapat (disegel), disaksikan oleh peserta USBN;

h. Pengawas Ruang USBN membagikan paket soal USBN dengan cara meletakkan di atas
meja peserta USBN dalam posisi tertutup (terbalik). Peserta USBN tidak diperkenankan
untuk menyentuhnya sampai tanda waktu USBN dimulai;

i. Pengawas Ruang USBN mengecek kelengkapan soal USBN;

j. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, Pengawas Ruang USBN mempersilahkan peserta
USBN untuk mulai mengerjakan soal dan mengingatkan peserta agar terlebih dahulu
membaca petunjuk cara menjawab soal;

k. Kelebihan paket soal USBN selama USBN berlangsung tetap disimpan di ruang USBN dan
tidak boleh dibawa keluar ruangan sampai USBN selesai;

27
l. Selama USBN berlangsung, Pengawas Ruang USBN wajib menjaga ketertiban dan
ketenangan suasana sekitar ruang US/M, memberi peringatan dan sanksi kepada peserta
yang melakukan kecurangan, serta melarang orang lain yang tidak berkepentingan
memasuki ruang USBN;

m. Pengawas Ruang mencatat setiap kejadian termasuk kecurangan selama penyelenggaraan

USBN di dalam Berita Acara Pelaksanaan USBN;

n. Pengawas Ruang USBN dilarang memberi isyarat, petunjuk, dan bantuan apapun kepada
peserta berkaitan dengan jawaban dari soal USBN yang diujikan;

o. Lima menit sebelum waktu USBN selesai, Pengawas Ruang USBN memberi peringatan
kepada peserta USBN bahwa waktu tinggal lima menit;

p. Setelah waktu USBN selesai, Pengawas Ruang USBN mempersilakan peserta untuk
berhenti mengerjakan soal. Pengawas mengumpulkan LJUSBN dan Paket Soal USBN.
Peserta USBN dipersilahkan meninggalkan ruang US/M, setelah pengawas menghitung
jumlah LJ USBN sama dengan jumlah peserta USBN;

q. Pengawas Ruang USBN menyusun secara urut LJ USBN dari nomor peserta terkecil, dan
memasukkannya ke dalam amplop LJUSBN disertai dengan Daftar Hadir Peserta, dan
kemudian ditutup dan dilak serta ditandatangani oleh Pengawas Ruang USBN di dalam ruang
US/M;

r. Pengawas Ruang USBN menandatangani Berita Acara Pelaksanaan USBN yang berisi
catatan kejadian selama USBN berlangsung.

s. Pengawas Ruang USBN menyerahkan amplop berisi LJ USBN yang sudah dilak serta Berita
Acara Pelaksanaan USBN kepada penanggung jawab USBN Satuan pendidikan.

Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : 20 Februari 2020
KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

28
 DAFTAR HADIR PENGAWAS RUANG
LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SD NEGERI REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

No Nama Senin, 24-02-2020 Selasa, 25-02-2020 Rabu, 26-02-2020

1 Sukamto, S.Pd.

2 Lilik Khabibah, S.Pd.I.

3 Istiyanah, S.Pd.

4 Binti, S.Pd.

5 Ema Sukmawati, S.Pd.I.

6 Muasisul Khoirot, S.Pd I

Rembang, 20 Februari 2020

Kepala SDN Rembang 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

29
 Lampiran VI.b : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/021/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

DAFTAR HADIR
PANITIA LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
SEKOLAH DASAR NEGERI REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

No Nama Senin, 24-02-2020 Selasa, 25-02-2020 Rabu, 26-02-2020

1 Lilik Kasiati, S.Pd.

2 Sulaiman, S.Pd

3 Sri Yatmi, S.Pd.

4 Sri Purwati, Ama..Pd.

5 Minarmi, S.Pd,

6 Riris Ika Suryanti, S.Pd.SD

7 Moh. Sodiq

Rembang, 20 Februari 2020

Kepala SDN Rembang 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

30
 Lampiran VI.c: Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

DENAH LOKASI

31
 DENAH RUANG
LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASINAL
SEKOLAH DASAR NEGERI REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

RUANG 18

PENGAWAS US/M PENGAWAS US/M

22-109-001-8 22-109-002-7 22-109-003-6 22-109-004-5

22-109-008-9 22-109-007-2 22-109-006-3 22-109-005-4

22-109-009-8 22-109-010-7 22-109-011-6 22-109-012-5

22-109-016-9 22-109-015-2 22-109-014-3 22-109-013-4

22-109-017-8 22-109-018-7 22-109-019-6 22-109-020-5

32
 DENAH RUANG
LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASINAL
SEKOLAH DASAR NEGERI REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

RUANG 19

PENGAWAS US/M PENGAWAS US/M

22-109-021-4 22-109-022 -3 22-109-023- 2 22-109-024-9

22-109-028-5 22-109-027-6 22-109-026-7 22-109-025 -8

22-109-029-4 22-109-030-3 22-109-031-2 22-109-032-9

22-109-036-5 22-109-035-6 22-109-034-7 22-109-033-8

22-109-037-4 22-109-038-3 22-109-039-2 22-109-040-9

33
 DENAH RUANG
LATIHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASINAL
SEKOLAH DASAR NEGERI REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

RUANG 20

PENGAWAS US/M PENGAWAS US/M

22-109-041-8 22-109-042-7 22-109-043-6 22-109-044-5

22-109-048-9 22-109-047-2 22-109-046-3 22-109-045-4

22-109-049-8 22-109-050-7 22-109-051-6 22-109-052-5

22-109-056-9 22-109-055-2 22-109-054-3 22-109-053-4

22-109-057-8 22-109-058-7 22-109-059-6 X

34
 Lampiran VI : Keputusan Kepala SDN Rembang 1
Nomor : 421/012/418.20.1.63.10.19/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

TANDA BEL UJIAN SEKOLAH

SDN REMBANG 1
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NO TANDA BEL KETERANGAN

1. Bel banyak (..........) Tanda masuk dan berbaris di halaman sekolah
2. Bel satu kali (.) Tanda mulai berdoa
3. Bel dua kali (..) Tanda berdoa selesai
4. Bel tiga kali (...) Tanda naskah soal dibagikan
5. Bel satu kali (.) Tanda mulai mengerjakan
6. Bel banyak (..........) Tanda Pekerjaan selesai peserta Ujian Sekolah
meninggalakan pekerjaannya dan keluar ruangan

Ditetapkan di : Rembang 1
Pada tanggal : 20 Februari 2020

KEPALA SDN REMBANG 1

LILIK KASIATI, S.Pd

NIP. 19640107 198504 2 003

35
 MOTTO UJIAN SEKOLAH
Tahun Pelajaran 2019/2020

4S
SUKSES PERENCANAAN
SUKSES PELAKSANAAN
SUKSES PELAPORAN
SUKSES HASIL

Jujur
HARUS
dan

PRESTASI
Yes

36