BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA

PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR

DESA KETAWANG DALEMAN KECAMATAN GANDING

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu Jam 19.00 s.d 22.45 WIB bertempat di Pondok Pesantren Minhajut Taufiq
Desa Ketawang Daleman Kecamatan Ganding telah dilaksanakan Rapat Anggota IV
Gerakan Pemuda Ansor Desa Ketawang Daleman Kecamatan Ganding Tahun 2021
yang diikuti oleh 20 (dua puluh) Anggota.

Terpilih Sahabat ABD. SALAM, S.Pd sebagai Ketua Pimpinan Ranting Gerakan
Pemuda Ansor Desa Ketawang Daleman Kecamatan Ganding Masa Khidmat 2021-
2023, melalui musyawarah mufakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-
saksi yang namanya disebutkan di bagian akhir Berita Acara ini, dan selanjutnya
masing-masing saksi membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan
dibuatnya Berita Acara ini.

Dibuat di : Sumenep
Tanggal : 10 Jumadil Akhir 1442 H
23 Januari 2021 M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

NAMA PENGURUS PAC NAMA PENGURUS PAC

NO NAMA SAKSI TANDA TANGAN

1. H. ISKANDAR, S.Ag 1. ....................

2. HASYIM ASY’ARI, M.Pd 2. ....................
3. MIFTAHUL ARIFIN, M.Sc 3. ....................
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM FORMATUR
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA KETAWANG DALEMAN KECAMATAN GANDING

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu Jam 08.00 s.d 12.45 WIB bertempat di Pondok Pesantren Minhajut Taufiq
Desa Ketawang Daleman Kecamatan Ganding telah dilaksanakan Rapat Anggota IV
Gerakan Pemuda Ansor Desa Ketawang Daleman Kecamatan Ganding Tahun 2021
yang diikuti 17 Pimpinan Ranting (PR).

Terbentuk Tim Formatur Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa

Ketawang Daleman Kecamatan Ganding Masa Khidmat 2021-2023 sebagai berikut:
NO. NAMA TIM FORMATUR KETERANGAN
1. ABD. SALAM, S.Pd Ketua terpilih/Ketua Tim Formatur
2. Nama Pengurus sebelumnya (demisioner) Anggota Tim Formatur
3. Nama Pengurus sebelumnya (demisioner) Anggota Tim Formatur
4. Nama Pengurus Pimpinan Anak Cabang Anggota Tim Formatur
5. Nama Pengurus Pimpinan Anak Cabang Anggota Tim Formatur
6. Nama Anggota Anggota Tim Formatur
7. Nama Anggota Anggota Tim Formatur
8. Nama Anggota Anggota Tim Formatur
9. Nama Anggota Anggota Tim Formatur

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-
saksi yang namanya disebutkan di bagian akhir Berita Acara ini, dan selanjutnya
masing-masing saksi membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan
dibuatnya Berita Acara ini.

Dibuat di : Sumenep
Tanggal : 10 Jumadil Akhir 1442 H
23 Januari 2021 M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

NAMA PENGURUS PAC NAMA PENGURUS PAC

NO NAMA SAKSI TANDA TANGAN

1. H. ISKANDAR, S.Ag 1. ....................

2. HASYIM ASY’ARI, M.Pd 2. ....................
3. MIFTAHUL ARIFIN, M.Sc 3. ....................
 DAFTAR HADIR
RAPAT ANGGOTA IV GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA KETAWANG DALEMAN KECAMATAN GANDING
TAHUN 2021

NO NAMA JABATAN/ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1. .....................
2. 2. .....................
3. 3. .........................
4. 4. .....................
5. 5. .........................
6. 6. .....................
7. 7. .........................
8. 8. .....................
9. 9. .........................
10.
10. .....................
11. 11. .........................
12. 12. .....................
13. 13. .........................
14. 14. .....................
15. 15. .........................
16. 16. .....................
17. 17. .........................
18. 18. .....................
19. 19. .........................
20. 20. .....................
21. 21. .........................
22. 22. .....................
23. 23. .........................
dst
 BERITA ACARA PENYUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA KETAWANG DALEMAN KECAMATAN GANDING
MASA KHIDMAT 2021-2023

Pada hari ini, Jum’at Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu Jam 14.00 s.d 16.30 WIB bertempat di Sekretariat PR telah
dilaksanakan rapat Tim Formatur Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa
Ketawang Daleman Kecamatan Ganding Masa Khidmat 2021-2023, yang diikuti oleh 9
(sembilan) anggota.
Setelah melalui musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggungjawab
dan kesadaran bersama, rapat Tim Formatur memutuskan Pengurus Harian Pimpinan
Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa Ketawang Daleman Kecamatan Ganding Masa
Khidmat 2021-2023 sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sumenep
Tanggal : 16 Jumadil Akhir 1442 H
29 Januari 2021 M

NO NAMA TIM FORMATUR TANDA TANGAN

1. ABD. SALAM, S.Pd 1. .........................

2. 2. .........................
3. 3. .........................
4. 4. .........................
5. 5. .........................
6. 6. .........................
7. 7. .........................
8. 8. .........................
9. 9. .........................
Lampiran : Berita Acara Penyusunan Pengurus Harian
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor
Desa Ketawang Daleman Kecamatan Ganding
Masa Khidmat 2021-2023

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA KETAWANG DALEMAN KECAMATAN GANDING
MASA KHIDMAT 2021-2023

I. PENGURUS HARIAN
Ketua : ABD. SALAM, S.Pd
Wakil Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Bendahara : ...............................................
Wakil Bendahara : ...............................................

II. DEWAN PENASEHAT

Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................

NO NAMA TIM FORMATUR TANDA TANGAN

1. ABD. SALAM, S.Pd 1. .........................
2. 2. .........................
3. 3. .........................
4. 4. .........................
5. 5. .........................
6. 6. .........................
7. 7. .........................
8. 8. .........................
9. 9. .........................
 DAFTAR HADIR RAPAT PENYUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA KETAWANG DALEMAN KECAMATAN GANDING
MASA KHIDMAT 2021-2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua Tim
1. ABD. SALAM, S.Pd
Formatur 1. ...................
Anggota Tim
2.
Formatur 2. ...................
Anggota Tim
3.
Formatur 3. ...................
Anggota Tim
4.
Formatur 4. ...................
Anggota Tim
5.
Formatur 5. ...................
Anggota Tim
6.
Formatur 6. ...................
Anggota Tim
7.
Formatur 7. ...................
Anggota Tim
8.
Formatur 8. ...................
Anggota Tim
9.
Formatur 9. ...................