BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA

PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN GAPURA KABUPATEN SUMENEP

Pada hari ini, Minggu Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Jam 08:00 s.d 13:30 WIB bertempat di Aula Aswaja Lt.II MWC NU Gapura Desa Gapura
Tengah Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Konferensi Anak
Cabang IX Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep Tahun
2022 yang diikuti 17 Pimpinan Ranting (PR).

Terpilih Sahabat M. RUKIB, S.Sos sebagai Ketua Pimpinan Anak Cabang

Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep Masa Khidmat 2022-
2024, melalui musyawarah mufakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-
saksi yang namanya disebutkan di bagian akhir Berita Acara ini, dan selanjutnya
masing-masing saksi membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan
dibuatnya Berita Acara ini.

Dibuat di : Sumenep
Tanggal : 05 Dzulqa’dah 1443 H
05 Juni 2022 M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

M. MUHRI, S.Th.I MUZANNI, M.Fil

NO NAMA SAKSI TANDA TANGAN

1. AS’ADUR ROFIKI, S.E 1. ....................

2. DARSONO, S.Tp 2. ....................
3. KHOLIL ZARI, S.Pd.I 3. ....................
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM FORMATUR
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GAPURA KABUPATEN SUMENEP

Pada hari ini, Minggu Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Jam 08.00 s.d 13.30 WIB bertempat di Aula Aswaja Lt.II MWC NU Gapura Desa Gapura
Tengah Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Konferensi Anak
Cabang IX Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep Tahun
2022 yang diikuti 17 Pimpinan Ranting (PR).

Terbentuk Tim Formatur Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor

Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep Masa Khidmat 2022-2024 sebagai berikut:
NO. NAMA TIM FORMATUR KETERANGAN
1. M. RUKIB, S.Sos Ketua terpilih/Ketua Tim Formatur
2. MARZUKI, S.Pd.I Anggota Tim Formatur
3. SUBBANUL KHAIR, M.Pd Anggota Tim Formatur
4. ASRAWI, M.Pd Anggota Tim Formatur
5. ALFAN Anggota Tim Formatur

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, dihadapan saksi-
saksi yang namanya disebutkan di bagian akhir Berita Acara ini, dan selanjutnya
masing-masing saksi membubuhkan tanda tangannya sebagai bentuk persetujuan
dibuatnya Berita Acara ini.

Dibuat di : Sumenep
Tanggal : 05 Dzulqa’dah 1443 H
05 Juni 2022 M

PIMPINAN SIDANG
Ketua Sekretaris

M. MUHRI, S.Th.I MUZANNI, M.Fil

NO NAMA SAKSI TANDA TANGAN

1. AS’ADUR ROFIKI, S.E 1. ....................

2. DARSONO, S.Tp 2. ....................
3. KHOLIL ZARI, S.Pd.I 3. ....................
 DAFTAR HADIR
KONFERENSI ANAK CABANG IX GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GAPURA KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN/ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1. .....................
2. 2. .....................
3. 3. .........................
4. 4. .....................
5. 5. .........................
6. 6. .....................
7. 7. .........................
8. 8. .....................
9. 9. .........................
10.
10. .....................
11. 11. .........................
12. 12. .....................
13. 13. .........................
14. 14. .....................
15. 15. .........................
16. 16. .....................
17. 17. .........................
18. 18. .....................
19. 19. .........................
20. 20. .....................
21. 21. .........................
22. 22. .....................
23. 23. .........................
dst
 BERITA ACARA PENYUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GAPURA KABUPATEN SUMENEP
MASA KHIDMAT 2022-2024

Pada hari ini, ........... Tanggal ................ Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua Jam ......... s.d ......... WIB bertempat di Sekretariat PAC telah dilaksanakan rapat
Tim Formatur Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Gapura
Kabupaten Sumenep Masa Khidmat 2022-2024, yang diikuti oleh 5 (lima) anggota.
Setelah melalui musyawarah secara demokratis, dengan penuh tanggungjawab
dan kesadaran bersama, rapat Tim Formatur memutuskan Pengurus Harian Pimpinan
Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep Masa
Khidmat 2022-2024 sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Sumenep
Tanggal : 11 Dzulqa’dah 1443 H
11 Juni 2022 M

NO NAMA TIM FORMATUR TANDA TANGAN

1. M. RUKIB, S.Sos 1. .........................

2. MARZUKI, S.Pd.I 2. .........................
3. SUBBANUL KHAIR, M.Pd 3. .........................
4. ASRAWI, M.Pd 4. .........................
5. ALFAN 5. .........................
Lampiran : Berita Acara Penyusunan Pengurus Harian
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep
Masa Khidmat 2022-2024
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GAPURA KABUPATEN SUMENEP
MASA KHIDMAT 2022-2024

I. PENGURUS HARIAN
Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Bendahara : ...............................................
Wakil Bendahara : ...............................................
Wakil Bendahara : ...............................................
Wakil Bendahara : ...............................................
Wakil Bendahara : ...............................................
Wakil Bendahara : ...............................................
Wakil Bendahara : ...............................................

II. DEWAN PENASEHAT

Ketua : ...............................................
Wakil Ketua : ...............................................
Sekretaris : ...............................................
Wakil Sekretaris : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
Anggota : ...............................................
NO NAMA TIM FORMATUR TANDA TANGAN

1. M. RUKIB, S.Sos 1. .........................

2. MARZUKI, S.Pd.I 2. .........................
3. SUBBANUL KHAIR, M.Pd 3. .........................
4. ASRAWI, M.Pd 4. .........................
5. ALFAN 5. .........................
 DAFTAR HADIR RAPAT PENYUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GAPURA KABUPATEN SUMENEP
MASA KHIDMAT 2022-2024

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua Tim
1. M. RUKIB, S.Sos
Formatur 1. ...................
Anggota Tim
2. MARZUKI, S.Pd.I
Formatur 2. ...................
Anggota Tim
3. SUBBANUL KHAIR, M.Pd
Formatur 3. ...................
Anggota Tim
4. ASRAWI, M.Pd
Formatur 4. ...................
Anggota Tim
5. ALFAN
Formatur 5. ...................