SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari almarhum/almarhumah*) NASOKAN,
menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumah*) NASOKAN, tempat tinggal
terakhir di Desa/Kelurahan Temurejo, Kecamatan Bangorejo, Kabupaten Banyuwangi telah
meninggal dunia pada tahun 2014 dengan ini menyatakan:

1. Bahwa semasa hidupnya almarhum/almarhumah telah menikah dengan :

a. Suami/Istri satu-satunya / bernama MISIH, yang sekarang masih hidup/meninggal
dunia*) pada tahun , di Desa/Kelurahan Temurejo, Kecamatan Bangorejo,
Kabupaten Banyuwangi;
b. mempunyai Anak Kandung / Ahli Waris bernama tersebut dibawah ini :

No Nama Umur Alamat

1 SANDI EKO HUTAMA MANDALA 27 Tahun Desa Temurejo
PUTRA
2 NUKE APRILIA DEWI 23 Tahun Desa Temurejo
3 MINI (Alm) Mempunyai Anak: 45 Tahun Desa Sambimuly
4 MAU’IDZOTUZ ZUAMAH 34 Tahun Desa Kedunggebang
5 MOHAMMAD ABDUL FAQIH FAHRUL 30 Tahun Desa Wringinputih
ALAM
6 PAISAH MENINGGAL DUNIA DAN 36 Tahun Desa Benculuk
7
8
9
10
11
12

2. Bahwa di luar nama - nama tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris lain dan apabila ada
ahli waris yang mengaku dan benar menurut undang-undang, maka kami sanggup untuk
mengganti kerugiannya;
3. Bahwa pada saat pernyataan ini dibuat, nama-nama sebagaimana tersebut pada angka
1 (satu) masih hidup.
4. Bahwa almarhum/almarhumah semasa hidupnya mempunyai harta peninggalan berupa
sebidang tanah terletak di Desa/Kelurahan Temurejo, Kecamatan Bangorejo, Kabupaten
Banyuwangi, tersebut dalam SHM : 778, Luas: 2.415 M2 dengan batas-batas :
-Utara : Jalan Raya
-Timur : Tanah Milik Sugio
-Selatan : Sungai
-Barat : Tanah Milik Supiah
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
Wal’afiat, tanpa ada paksaan dari manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, kami bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku, dan agar
dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Banyuwangi, 08 Nopember 2018
SAKSI-SAKSI : Yang membuat pernyataan / Penerima Waris
1.Nama : TAUFIK HIDAYAT
1. MISIH
Umur : Tahun
2. SANDI EKO HUTAMA MANDALA PUTRA
Alamat : Desa Temurejo 3. NUKE APRILIA DEWI
Tandatangan: ---------------------------------- 4. ……………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………..
2.Nama : MAKSUM 6. ……………………………………………………………………..
7. ……………………………………………………………………..
Umur : Tahun
8. ……………………………………………………………………..
Alamat : Desa Temurejo

Tandatangan: ----------------------------------

Regester no. Regester no.

…………………………………………………………………… ………………………………………………………………

Dibenarkan dan dikuatkan oleh Mengetahui

Camat Bangorejo KepalaDesa / Kelurahan
Temurejo

FUAD MUSYADAD, S.IP

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)