SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda-tangan dibawah ini para ahli waris dari SYARIFAH (Alm)
disaksikan oleh :
1. Nama : SURYANI JUWITA Umur : 40 Tahun
Tempat Tgl Lahir : Kepahiang, 10 September 1983
Alamat : Desa Sumber Bening

2. Nama : SUHARYANTO Umur : 51 Tahun

Tempat Tgl Lahir : Belitar, 04 April 1972
Alamat : Desa Sumber Bening

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa

SYARIFAH (Alm) bertempat tinggal terakhir di Desa Sumber Bening Dusun II Kecamatan
Selupu Rejang Kabupaten Rejang Lebong Provinsi Bengkulu, pada Tahun 2022 Telah
meninggal dunia di Desa Sumber Bening dari perkawinan SYARIFAH (Alm).
Meninggalkan ahli waris sebagai berikut:

1. Sumarni Pekerjaan Swasta Umur 56 thn Alamat: Desa Sumber

Bening
2. Ayu Yulianitami Pekerjaan mahasiswa Umur 21 thn Alamat: Desa Sumber
Bening
3. Reza Wulandari Pekerjaan Pelajar Umur 17 thn Alamat: Desa Sumber
Bening
4. Heny Sundari Pekerjaan IRT Umur 27 thn Alamat: Desa Sumber
Bening
Demikian kami 1 (Satu) orang Suami dan 3 (Tiga) Orang anak Almarhummah yang masih
hidup merupakan ahli waris SYARIFAH (Alm), selain yang tersebut di atastidak ada lagi
ahli waris lainnya.
Sumber Bening, 02 Juli 2023
PARA AHLI WARIS

1. SUMARNO (SUAMI) ……………………………

2. HENY SUNDARI (ANAK) ……………………………
3. AYU YULIANITAMI (ANAK) ……………………………
4. REZA WULANDARI (ANAK) ……………………………

SAKSI-SAKSI

SURYANI JUWITA SUHARYANTO

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :

Mengetahui Disaksikan Dan Dibnarkan oleh

Camat Selupu Rejang PLH kepala Desa Sumber Bening
 MAILINDA. SE TONI HARTONO S.Pd I

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda-tangan dibawah ini para ahli waris dari Almarhum H. R.A.
MANAF dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Umur : Tahun

Lahir :
Alamat :
2. Nama : Umur : Tahun
Lahir :
Alamat :
3. Nama : Umur : Tahun
Lahir :
Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
H. R.A. MANAF (Almarhum) bertempat tinggal terakhir di Desa/Kel ……………………….
Kecamatan ………..………………… Kabupaten Rejang Lebong, pada Tahun ……………
Telah meninggal dunia di Desa/Kel ………………….. dari perkawinan H. R.A. MANAF
(Almarhum) dengan suami/Isteri yang bernama ……………………….. dan telah
mewariskan Sebidang tanah dengan ukuran 5000 M2 yang terletak di Desa Karang Jaya
yang berlokasi di Danau Mas Harun Bestari kepada Anaknya yaitu :

Nama : M. FAISAL
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Jln Merdeka No. 216

Nama tersebut diatas adalah ahli waris dari H. R.A. MANAF (Almarhum) dan selain yang
tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Karang Jaya, 09 April 2016

AHLI WARIS TANDA TANGAN

1. M. FAISAL (………………)

SAKSI-SAKSI

1. …………………… (………………)

2. …………………… (………………)

3. …………………… (………………)
 Mengetahui,
PJ. Kepala Desa Karang Jaya

YUDI RISDIANTO
NIP. 19830418 200604 1 006