PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN JOMBANG
DESA TAMBAKREJO

SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa TambakRejo Menerangkan dengan
sebenarnya bahwa para ahli waris yang sah dari Almarhum RAMELAN sanggup diangkat sumpah
bawah Almarhum RAMELAN bertempat tinggal di Dsn. Petengan RT 003 RW 007 Desa Tambakrejo
Kec. Jombang Kab. Jombang, pada tanggal 05 Oktober 1983 telah meninggal dunia di Rumah.
Semasa hidupnya Almarhum RAMELAN menikah dengan seorang Perempuan yang
bernama WARSIH yang telah meninggal dunia pada tanggal 15 Januari 2000, dan dari pernikahan
tersebut telah dikaruniai 6 (Enam) orang anak sebagai ahli warisnya :
No Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat
1 WAHYU WINARSIH Jombang, 16 Agustus 1960 Ds. Tambakrejo Kec. Jombang
Kab. Jombang
2 Hj. RINI WINARSIH Jombang, 03 Desember 1964 Ds. Candimulyo Kec. Jombang
Kab. Jombang
3 SUSI WINARSIH, SE Jombang, 29 Oktober 1969 Ds. Meluntur Kec. Glagah
Kab. Lamongan

4. SRI HARIATI yang telah meninggal pada tanggal 31 Oktober 2014 dan semasa hidupnya
menikah dengan Drs. M. ASHARI, MM dan dikarunia 1 (satu) anak yang bernama DEVIE
MUCHITAWATI umur 30 tahun, Tempat Tanggal Lahir Jombang, 26 Desember 1992.

5. AGUS SASONGKO yang telah meninggal pada tanggal 25 Juni 2003 dan semasa hidupnya
menikah dengan SAUDAH dan dikaruniai 4 (empat) anak :
 ANISA PRASETYANINGTIAS : Umur 28 Tahun, Tempat Tanggal Lahir Lumajang,
02 September 1994
 SYAHRUL DWIKI PRASETIAWAN : Umur 26 Tahun, Tempat Tanggal Lahir Lumajang,
21 Oktober 1996
 RIDZA TRI WAHYUNINGTYAS : Umur 24 Tahun, Tempat Tanggal Lahir Lumajang,
20 Oktober 1998
 FARAH DILLA CAHYANINGYAS : Umur 21 Tahun, Tempat Tanggal Lahir Lumajang, 13
Agustus 2001

6. HARI IRAWAN yang telah meninggal pada tanggal 15 Februari 2020 dan semasa hidupnya
menikah dengan HARLIATI dan dikaruniai 3 (tiga) anak :
 FITRIAN INGGAYANA, SE : Umur 40 Tahun, Tempat Tanggal Lahir Mojokerto, 22 Juli
1982.
 ANTON SETIAWAN HAKIM : Umur 33 Tahun, Tempat Tanggal Lahir Mojokerto, 15
Februari 1989.
  ERMA KARTIKA TIMUR : Umur 29 Tahun, Tempat Tanggal Lahir Mojokerto, 20 Juni
1993.

Sehingga yang berhak mewarisi harta peninggalan Almarhum RAMELAN adalah anak dan
cucu yang merupakan ahli waris dari Almarhum RAMELAN.
Demikian surat pernyataan waris ini kami buat atas dasar keadaan yang sebenarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata ada orang atau seorang yang mengaku ahli waris dari Almarhum
RAMELAN selain ahli waris tersebut diatas, kami ahli waris sanggup dituntut sesuai hukum yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat terkait (Perangkat Desa/ Kepala Desa dan Camat) dalam
mempertanggung jawabkan surat keterangan waris ini.

Tambakrejo, 14 November 2022

Ahli Waris tersebut diatas,

1. Wahyu Winarsih ……………… 7. Ridza Tri Wahyuningtyas ………………

2. Hj. Rini Winarsih ……………… 8. Afarah Dilla Cahyaningyas ………………

3. Susi Winarsih, SE ……………… 9. Fitrian Inggayana, SE ………………

4. Devie Muchitawati ……………… 10. Anton Setiawan Hakim ………………

5. Anisa Prasetyaningtias ……………… 11. Erma Kartika Timur ………………

6. Syahrul Dwiki Prasetiawan ………………

Mengetahui,
Kepala Desa Tambakrejo Camat Jombang

________________________ ________________________