Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari almarhum SUMARDI
bin JAAFAR, yang bertempat tinggal terakhir di jalan Mujair No.4 RT. 02 RW. 03
Kelurahan Tangkerang Barat Kecamatan Marpoyan Damai Kota Pekanbaru.
Bahwa SUMARDI bin JAAFAR telah meninggal dunia pada tanggal 15 bulan Februari tahun 2009. Sesuai dengan
surat keterangan kematian yang di keluarkan oleh Kelurahan Tangkerang Barat Nomor. 03/TB-III/2016. Setelah
SUMARDI bin JAAFAR meninggal dunia, SUMARDI bin JAAFAR meninggalkan 4(empat) orang ahli waris,
masing-masing bernama:
1.

Nama
Tempat/Tgl.Lahir
NIK
Alamat

: MISWARNI
: Pekanbaru, 31 Desmber 1962
: 1471097112620594
: Jl. Mujair

(ISTRI)

2.

Nama
: SARTINEM
(ANAK)
Tempat/Tgl.Lahir
: Pekanbaru, 16 Juni 1980
NIK
: 1407021106100010
Alamat
: Jl. Suhada Kecamatan Bagan Hulu, Banko, Rohil.
3. Nama
: SUCI SARTINI
(ANAK)
Tempat/Tgl.Lahir
: Pekanbaru, 26 Maret 1989
NIK
: 1471096603890002
Alamat
: Jl. Mujair
4. Nama
: NYONO
(ADIK)
Tempat/Tgl.Lahir
: Temanggung, 12 Oktober 1954
NIK
: 1471001210540001
Alamat
: Jl. Mujair
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dan tidak ada ahli waris selain tersebut diatas,
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Pekanbaru 18 Maret 2016
Para Ahli Waris
1.
2.
3.
4.

MISWARNI
SARTINEM
SUCI SARTINI
NYONO

(.....................................)
(.....................................)
(.....................................)
(.....................................)

Saksi I

JUNAIDI

Saksi II

HASAN SUPRIYANTO, SP

KETUA RW 03

MASRUL

KETUA RT 02

HASAN SUPRIYANTO, SP
Mengetahui:
LURAH TANGKERANG BARAT

EDI WARDILA.M.Pd
NIP. 197110071995041001