SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum : MUHAMAD BAKRI
dan dengan disaksikan oleh :
1. Nama : RUSMANTORO
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kwasenrejo RT.01 RW.04
2. Nama : TULUS MULYADI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kwasenrejo RT.07 RW.04

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum :

MUHAMAD BAKRI tempat tinggal terakhir di Kwasenrejo RT.01 RW.04, pada tanggal 12
November 2004 telah meninggal dunia di Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan
Kecamatan Gunungpati. Semasa hidup, almarhum MUHAMAD BAKRI menikah sebanyak 1
(satu) kali dengan istri IDA WATI .

Dari perkawinan tersebut dilahirkan 1 (satu) orang anak yaitu :

1. ILHAM FIRMANSYAH, Tanggal lahir : 22-07-2001, Pekerjaan : Karyawan Swasta,
Alamat : Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan Kecamatan Gunungpati Kota
Semarang.

Demikian kami istri dan 1 (satu) orang anak yang masih hidup sampai dengan saat ini
merupakan ahli waris dari mendiang MUHAMAD BAKRI dan selain daripada yang tersebut di
atas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Apabila dikemudian hari ditemukan ahli waris lain selain yang tersebut diatas atau terjadi
permasalahan / sengketa, kami sanggup dituntut di muka hukum dan akan menanggung sendiri
tanpa melibatkan saksi-saksi, Ketua RT, Ketua RW, Aparat Kelurahan dan Aparat Kecamatan.

Dan s urat ini kemudian dianggap tidak berlaku atau gugur dengan sendirinya tanpa ada
penarikan , karena tidak sesuai dengan pernyataan yang bersangkutan.

Semarang, 07 November 2023

Para Ahli Waris

1. Ida Wati 1………………

2. Ilham Firmansyah …………….2

SAKSI-SAKSI
SAKSI II SAKSI I
Ketua RW.04, Ketua RT.01 RW.04,

Tulus Mulyadi Rusmantoro

Tercatat di Kecamatan Gunungpati Tercatat di Kelurahan Pongangan,

No. ………..Tanggal…………… No. 593/25 Tanggal 07 November 2023

Camat Gunungpati,
Lurah Pongangan,

Sabar Tri Mulyono, S.IP

Rison Herisman, SH
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

1. Nama : IDA WATI

Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 14-10-1977
Pekerjaan :-
Alamat : Kwasenrejo RT.01 RW.04 Kelurahan Pongangan
Gunungpati Kota Semarang

2. Nama : ILHAM FIRMANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 22-07-2001
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami benar-benar AHLI WARIS DARI Almarhum
MUHAMAD BAKRI dan selain dari kami tidak ada ahli waris lainnya.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk proses pembuatan surat keterangan
ahli waris. Segala akibat yang timbul dari penerbitan surat tersebut apabila di kemudian hari
terjadi permasalahan/sengketa, maka kami akan menanggung sendiri tanpa melibatkan saksi-
saksi, aparat kelurahan dan aparat kecamatan. Surat keterangan ahli waris yang dibuat
kemudian dianggap tidak berlaku atau gugur dengan sendirinya tanpa ada penarikan, karena
tidak sesuai dengan pernyataan yang bersangkutan

Semarang, 06 November 2023

Yang membuat pernyataan,

1. Ida Wati 1……………….

2. Ilham Firmansyah ……..................2