SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami ahli waris dari almarhum ACHMAD SUMADI
menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum ACHMAD
SUMADI yang bertempat tinggal terakhir di Jalan Ternate IV/3, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga
002, Kelurahan Kasin, Kecamatan Klojen, Kota Malang telah meninggal dunia pada tanggal 11 Juni
2005 di Malang.
Dari perkawinan Almarhum ACHMAD SUMADI dengan isterinya yang bernama HARI
PURWANTI, yang juga telah meninggal dunia pada tanggal 15 September 2012, telah
dilahirkan/dikaruniai 3 (tiga) orang anak yakni :

1. Nama : RATNAWATI SUPRIHATIN, lahir di Malang pada tanggal 11 Desember 1970, bertempat
tinggal di Jalan Ternate IV/3 RT 006 RW 002, Kelurahan Kasin, Kecamatan Klojen, Kota Malang,
NIK.3573025112700001.
2. Nama : SUHERMANTO, lahir di Malang pada tanggal 05 Januari 1974, bertempat tinggal di Jalan
Ahmad Yani RT 005 RW 002, Kelurahan Dilem, Kecamatan Kepanjen, Kabupaten Malang,
NIK.3507130501740002.
3. Nama : RUSDIAN INDRADIFANA, lahir di Malang pada tanggal 17 Januari 1983, bertempat
tinggal di Jalan Ternate IV/3 RT 006 RW 002, Kelurahan Kasin, Kecamatan Klojen, Kota Malang,
NIK.3573021701830001.

Demikian kami 3 (tiga) orang anak kandung tersebut di atas adalah ahli waris dari almarhum
ACHMAD SUMADI, apabila kelak di kemudian hari ada pihak lain yang mengaku sebagai ahli waris
lainnya diluar Surat Pernyataan Ahli Waris ini, maka segala resikonya akan menjadi tanggung jawab
kami selaku ahli waris yang memberi pernyataan tanpa melibatkan pihak lain (Pejabat).
Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Malang
Tanggal : 14 Oktober 2019
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan
1. Nama : Para ahli waris tersebut
Umur :
1. RATNAWATI SUPRIHATIN ………….
Alamat : Kasin
Pekerjaan : Ketua RT 006
Tanda Tangan : 2. SUHERMANTO ………….

3. RUSDIAN INDRADIFANA ………….

2. Nama :
Umur :
Alamat : Kasin
Pekerjaan : Ketua RW 002
Tanda Tangan :