SURAT PERNYATAAN

ASLI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRFAN
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 22 Februari 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Lombok Dusun III Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat
Disebut sebagai pihak Pertama (Suami)

Nama : YULIDAR
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujung Gading, 17 Juli 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jorong Lombok Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang Kab. Pasaman Barat
Disebut sebagai pihak kedua (Istri)

Bahwa kami adalah benar-benar suami istri yang syah nikah secara syariat Islam. Dan nikah
tersebut kami laksanakan pada Tanggal 26 Mei 2009 dengan saksi nikah Sdr. ASMIN dan
Sdr. MASLAN. Apabila dalam pernyataan kami ini ada unsur penipuan dan tidak sesuai dengan
adanya, maka kami sepenuhnya bertanggung jawab dan tidak akan melibatkan pihak manapun dan
kami bersedia dituntut secara hukum yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dalam pemikiran sadar, tanpa ada unsur paksaan
dari pihak orang lain agar dapat dipergunakan dimana perlunya.

Ujung Gading, 03 Maret 2019

Kami Yang Menyatakan

Materai
6000

IRFAN YULIDAR

Saksi-saksi :
1. ASMIN (………………) 2. MASLAN (………………)

Diketahui Oleh:
Kepala Jorong Lombok

MARWAZI