SURAT KETERANGAN AKAD NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

II. Calon Istri

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas memang benar telah melangsungkan
akad nikah menurut syariat agama Islam atas dasar sukarela dengan kesadaran sendiri tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Ibul I, 14 Syawal 1442 Hijriah

26 Mei 2021 Masehi

Suami Istri

( ) (
)

Penghulu Nikah

( )

Saksi – Saksi
1. ( ............................... )

2. ( ............................... )
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : Imron Rosyadi Bin Mursidi
Tempat/ Tanggal Lahir : Pasuruan, 20 – 10 – 1991
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kapling Salembaran Jaya

Perempuan : Istri : Murni Asih Binti Sutrisno

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa Saya sampai saat ini masih jejaka/ perawan,
belum pernah menikah dengan siapapun juga baik resmi maupun tidak resmi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak – pihak lain yang telah membantu dan mencatat pernikahan Saya.

Salembaran, 11 – 08 – 2013
Suami Istri

IMRON ROSYADI ____________________

Ketua RW. Yang Membuat Pernyataan

ANDAN MURNI ASIH

Saksi – Saksi
1. RT. TARUN ( )

Pas Photo
2. Bpk. ROHIM ( ) 3x4

3. Bpk. NASAR ( )