Model.

N 1 KANTOR DESA : JOLOTIGO KECAMATAN : TALUN KABUPATEN : PEKALONGAN SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : /02/VII/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama Lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH 2. Jenis kelamin : Laki laki 3. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan, 01-06-1987 4. Warganegara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Perangkat Desa 7. Tempat tinggal : Ds Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kec Talun 8. Bin/ binti : Absori 9. Status Perkawinan : Jejaka a. Jika pria, terangkan jejaka, Duda atau beristri dan Berapa istrinya . b.Jika wanita, terangkan Perawan atau janda : 10. Nama istri/suami terdahulu : Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. DESA : JOLOTIGO KECAMATAN : TALUN KABUPATEN : PEKALONGAN SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : /02//VII/2012

Model. N- 2

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : : IKHSAN SHOLEH I 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan,01-06-1987 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Perangkat Desa 6. Tempat tinggal : Ds Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kec Talun Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II 1. Nama Lengkap dan alias : Absori 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan,04-06-1959 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Pensiunan 6. Tempat tinggal : Ds Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kec Talun Dengan seorang wanita : 1. Nama Lengkap dan alias : Riwayah 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 30-03-1965 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga 6. Tempat tinggal : Ds Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kec Talun Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Jolotigo, 17-07-2012 KEPALA DESA JOLOTIGO

Jolotigo, 17-07-2012 KEPALA DESA JOLOTIGO

KUSNO

KUSNO

Model. N 3 KANTOR DESA : JOLOTIGO KECAMATAN : TALUN KABUPATEN : PEKALONGAN SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH 2. Bin : Absori 3. Tempat tanggal lahir : Pekalongan 01-06-1987 4. Warganegara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Perangkat Desa. 7. Tempat Tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun Calon Istri 1 Nama lengkap dan alias: Kiswati. 2 Bin : Slamet 3 Tempat tanggal lahir : Pekalongan 03-03-1991 4 Warganegara : Indonesia 5 Agama : Islam 6 Pekerjaan : Belum berkerja 7 Tempat Tinggal ; Dk,Corotan Ds,kutosari Kec,Doro Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Jolotigo,17-07-2012 Calon Suami II. Calon Istri SURAT KETERANGAN TENTANG ORANGTUA

Model. N - 4 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : : Absori I 1. Nama Lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 04-06-1959 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Pensiunan 7. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun II 1. Nama Lengkap dan alias : Riwayah 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 30-03-1965 3 Warganegara : Indonesia 4 Agama : Islam 5 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga 6. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama Lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 01-06-1987 3. Jenis kelamin : Laki laki 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Perangkat Desa 6. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Jolotigo. 17-07-2012 KEPALA DESA JOLOTIGO

KUSNO

IKHSAN SHOLEH

KISWATI

Model .N 5

SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini :

I 1. Nama Lengkap dan alias : Absori 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 04-06-1959

3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Pensiunan 6 Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun II 1. Nama Lengkap dan alias : Riwayah 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 30-03-1965 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga 6. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Nama Lengkap dan alias : IKHSAN SHOLEH 2. Tempat dan tanggal lahir : Pekalongan 01-06-1987 3. Jenis kelamin : Laki laki 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Perangkat Desa 6. Tempat tinggal : Ds.Jolotigo Rt,02 Rw,01 Kec,Talun Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : Kiswati. 2. Bin : Slamet 3. Tempat tanggal lahir : Pekalongan 03-03-1991 4. Warganegara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Belum berkerja 7. Tempat Tinggal : Dk,Corotan Ds,kutosari Kec,Doro Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Jolotigo. 19-07- 2012

I.Ayah

II. Ibu

ABSORI

RIWAYAH