Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DSA JOLOTIGO KECAMATAN TALUN Sekretariat : Jl.

Raya Jolotigo-Talun kode pos 51192 SURAT KETERANGAN DOMISILI No: Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : KUSNO : Kepala Desa Jolotigo : Desa. Jolotigo Kec. Talun /02/VI/2012

Menerangkan bahwa

Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Alamat tempat tinggal

: IKHSAN SHOLEH : Pekalongan 19/06/1987 : Perangkat deasa : Ds.Jolotigo Rt/Rw 02/01 Kecamatan : talun Kabupaten : Pekalongan.

Orang tersebut benar benar warga Desa Jolotigo Kec. Talun & bertempat tinggal tetap diwilayah tersebut karena KTP asli masih dalam proses pembuatan.

Tanda tangan yang bersangkutan

Jolotigo, ........................2012 Kepala Desa Jolotigo

IKHSAN SHOLEH

KUSNO

Anda mungkin juga menyukai