PEMERINTAHAN KABUPATEN ……………………..

KECAMATAN …………..
DESA ………………….
RT .. RW… DUSUN………………………..
Nomer kode desa/kelurahan ………………

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomer : ……/……../…………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT….. RW….. Dusun …………………..
Desa………………….. Kecamatan………………. Kabupaten
………………………………………………………..menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat dan Tanggal lahir : ………………………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : …………………………………..
Status : ……………………………………
Surat bukti diri : KTP Nomor …………………………………………..
KK Nomer …………………………………………….
Almat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat keterangan/pengantar ini dibuat untuk
keperluan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Dan berlaku mulai …………………………………………………sampai dengan
……………………………………

Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan benar
dan penuh tanggung jawab.

………………………,……………………2015
Ketua RT….. RW…..
Tanda tangan
dan cap stempel
(Nama Ketua RT)
 PEMERINTAH DESA SOOKO
KETUA RT. 15 RW. 10
Desa Sooko Kecamatan Pallangga Kabupaten Gowa
____________________________________________________________________

SURAT PENGANTAR
No. 001/SP/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. 15 RW. 10 Desa Sooko Kecamatan Pallangga
Kabupaten Gowa dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Ilham Hidayat

Tempat/ Tanggal Lahir : Gowa/ 20 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Perumahan Sooko Permai Blok A No. 20 Gowa

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga RT. 15 RW. 10 Desa Sooko Kecamatan
Pallangga Kabupaten Gowa Surat pengantar ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan KTP
(Kartu Tanda Penduduk).

Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pallangga, 12 September 2018

Ketua RT. 15 RW. 10

Jamaluddin, S.Pd
 KECAMATAN PALLANGGA
DESA SOOKO
RT 15 RW 10

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomer : 101/SP/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 10 RW 15 Desa Sooko Kecamatan Pallangga
Kabupaten Gowa menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Ilham Hidayat

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Gowa/ 15 Juni 1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 101909210291001
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Poros Pallangga No 12 Gowa

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pembuatan
Surat Keterangan Usaha
Dan berlaku mulai tanggal 12 September 2018 sampai dengan 19 September 2018.

Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan benar dan
penuh tanggung jawab.

Pallangga, 12 September 2018

Ketua RT 10 RW 15

Amir Ahmad
 PEMERINTAH DESA SOOKO
RT. 07 RW. 03

Kecamatan Pallangga – Kabupaten Gowa

Kode Pos: 36523

SURAT PENGANTAR PINDAH

Nomor : 08/RT.07-RW.03/DK/IV/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 07 RW. 03 Desa Sooko di Kecamatan Pallangga
Kabupaten Gowa, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : Ilham Hidayat

Tempat/ Tanggal Lahir : Gowa/ 12 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : Strata Satu (S1)
Alamat Asal : Perumahan Sooko Permai Blok K No. 12 Pallangga
Pindah Ke : Jl. Gatot Subroto No. 50 Makassar
Alasan Pindah : Pekerjaan
Pengikut Sejumlah : –

No Nama Umur Jenis Kelamin Status Dalam Keluarga Pekerjaan

1 – – – – –
2 – – – – –

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pallangga, 12 September 2018

Mengetahui,

Ketua RW 03 Ketua RT 07

Mursidin Alamsyah
 RUKUN TETANGGA RT 02 RUKUN WARGA 03
DSN. SOOKO DESA SOOKO
KEC. SOOKO KAB. MOJOKERTO
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 056/ SKD/RT02/RW03/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus RT 02 RW 03 Desa Sooko Kecamatan Sooko,
dengan ini menerangkan :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Asal :

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar berdomisili di wilayah kami :

Kontrak/ Kost/ Tinggal di Rumah : …………………………

Dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan Mengajukan Pinjaman Bank.

Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan tinggal di wilayah kami.
Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada pengurus RT.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,

Ketua RT 02 Ketua RW 03

(…………………………….) ( SAIFUL KARIM )