Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

KECAMATAN ANGGREK
DESA TOLONGIO

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


Nomor : 470/DT-Angg/ / III /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tolongio Kecamatan Anggrek
Kabupaten Gorontalo Utara, menerangkan dengan benar-benar kepada :

NIK : 7501152103570001
JenisKelamin : Laki-Laki
Termpat/Tgl. Lahir : Kwandnag, 21 Maret 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tolongio Kecamatan Anggrek
Kabupaten Gorontalo Utara.

Bahwa yang bersangkutan diatas benar-benar penduduk Desa Tolongio Kecamatan


Anggrek Kabupateb Gorontalo Utara, dan ahli waris dari yang meninggal dunia :

Nama : Alm. PARTI PAKAYA

NIK : 7501156106570001

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Gorontalo, 21 Maret 1957

Pekerjaan : PNS

Meninggal di : Desa Tolongio

Pada Pukul/Hari/TGL : 13 : 00 WITA/ Jumaat /13 Maret 2020

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tolongio, 18 Maret 2020


Mengetahui
KEPALA DESA TOLONGIO

MOHAMAD ALBAR RAHMAN

Anda mungkin juga menyukai