Daftar Kelengkapan LPJ :

1. Berita Acara Serah Terima Asli 1 Rangkap bermaterai (format terlampir)

2. Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Permodalan Usaha BUMDesa Tahun
Anggaran 2018 Asli 1 Rangkap (format terlampir)
3. Rencana Anggaran Biaya sesuai pengajuan proposal sebelumnya Asli 1
Rangkap.
4. Bukti transfer/rekening koran penyaluran bantuan dari desa kepada Bum
desa Fotokopi 1 Rangkap.
5. Dokumen bukti pemanfaatan bantuan antara lain:
- Kwitansi/Invoice pembelian barang dan atau Bukti transfer/ setoran (u
ntuk penyertaan modal PPOB dan sejenisnya) Fotokopi 1 Rangkap
- Nota Pesanan Fotokopi 1 Rangkap
- Berita Acara Serah Terima Barang yang diketahui oleh Kepala Desa Fot
okopi 1 Rangkap
- Kelengkapan Surat Perjanjian antara BUMDesa dengan pihak ketiga (u
ntuk pemanfaatan penyertaan modal PPOB dan sejenisnya) Fotokopi 1
Rangkap
6. Bukti penyetoran sisa dana ke kas Negara (bila ada) Asli 1 Rangkap
7. Foto dokumentasi barang-barang yg dibeli (bersama anggota BUMDesa, ap
arat desa) Asli 1 Rangkap
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN ANGGREK
DESA TOLONGIO

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : ………………………………

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober tahun dua ribu delapan
belas yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : FREDI HAMIM, SE
Jabatan : Kepala Desa Tolongio Kecamatan Anggrek Kabupaten Gorontalo Utara
Provinsi Gorontalo
Alamat : Desa Tolongio Kecamatan Anggrek Kabupaten Gorontalo Utara
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : FEBRIAN ALYUSWAR, ST
NIP : 196908061996031003
Jabatan : PPK VI Satker DITJEN. PPMD
Alamat : Jalan TMP Kalibata Nomor 17, Jakarta Selatan
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pemanfaatan
Bantuan Permodalan Usaha BUMDesa sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 25
Tahun 2018 dan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 1555/SPK/Ds.Tol/VI/2018
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerjasama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta
Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta
Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana :-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Permodalan Usaha BUMDesa Tahun Anggaran 2018 sebesar Rp. 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa Bantuan Permodalan BUM DESA dengan
nilai sebesar Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.
………………. (…………….) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) *terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN VI

materai Rp.6.000

FREDI HAMIM, SE FEBRIAN ALYUSWAR, ST

KEPALA DESA NIP. 196908061996031003

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.

 REALISASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN PERMODALAN USAHA BUMDESA TAHUN ANGGARAN 2018

BUMDesa : NUSA INDAH

Desa : TOLONGIO
Kecamatan : ANGGREK
Kabupaten : GORONTALO UTARA

Jumlah Dana
Jumlah Dana
No. Uraian yang Ket
yang diterima
dimanfaatkan
BANTUAN
1. Rp. 50.000.000,- Rp. 50.000.000,-
PERMODALAN
Total Rp. 50.000.000,-

Mengesahkan,
Kepala Desa Tolongio
Kecamatan Anggrek

FREDI HAMIM, SE
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN PERMODALAN BUMDESA TAHUN ANGGARAN 2018

Desa : Tolongio
Kecamatan : Anggrek
Kabupaten : Gorontalo Utara
Jumlah : Rp. 50.000.000,-

No URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH

1 Pembelian Barang-barang
kebutuhan harian
(quantity)
- Minyak Goreng
* Bimoli Botol 1000 ml 50 Botol Rp. 14.800 Rp. 740.000
* Bimoli Jerigen 2 ltr 50 Jerigen Rp. 22.700 Rp. 1.135.000
* Bimoli M.Goreng 50 Sak Rp. 26.200 Rp. 1.310.000
Spesial refil 2 ltr
* Filma Non Kolestrol 1 50 Sak Rp. 13.000 Rp. 650.000
ltr
* Filma Refil 2 ltr 50 Sak Rp. 26.000 Rp. 1.300.000
* Sania M. Goreng 1 ltr 50 Sak Rp. 13.800 Rp. 690.000
Pouch
* Sania M. Goreng 2 ltr 50 Sak Rp. 25.000 Rp. 1.250.000
/pouch
* Sania M. Goreng 5 50 Sak Rp. 67.000 Rp. 3.350.000
Ltr

- Mie Instan (Indo Mie)

* Mie Goreng 50 Dus Rp. 97.000 Rp. 4.850.000
* Mie Kuah Rasa Ayam 50 Dus Rp. 94.500 Rp. 4.725.000
* Mie Kuah Rasa Soto 50 Dus Rp. 94.500 Rp. 4.725.000
- Gula Pasir
* Gula Pasir Gulaku 300 Kg Rp. 420.000/Sak Rp. 2.520.000
Putih (50Kg)
* Gula Pasir Gulaku 300 Kg Rp. 400.000/Sak Rp. 2.400.000
Kuning (50Kg)
* Gula Pasir SUJ 300 Kg Rp. 400.000/Sak Rp. 2.400.000
Putih (50Kg)
* Gula Pasir SUJ 300 Kg Rp. 390.000/Sak Rp. 2.340.000
Kuning (50Kg)
- Beras
* Beras IR Cap Jago 300 Kg Rp. 500.000/Sak Rp. 3.000.000
Pelung (50Kg)
* Beras KM (Karya 300 Kg Rp. 505.000/Sak Rp. 3.030.000
Muda) (50Kg)
* Beras Cap Petruk 50 300 Kg Rp. 565.000/Sak Rp. 3.390.000
Kg (50Kg)
* Beras Jeruk Garut 50 300 Kg Rp. 670.000/Sak Rp. 4.020.000
Kg (50Kg)
* Beras Cap Kepala 150 Kg Rp. 725.000/Sak Rp. 2.175.000
Lobster 50 Kg (50Kg)
-
Rp.
Jumlah
50.000.000

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

 KECAMATAN ANGGREK
DESA TOLONGIO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ………………………………………..

Pada Hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Delapn Belas telah diserahkan barang berupa Bantuan Permodalan Badan Usaha
Milik Desa Tahun Anggaran 2018 untuk keperluan Badan Usaha Milik Desa (Nama
Bumdes) di desa tolongio kec. Anggrek kab. Gorontalo utara dengan rincihan sebagai
berikut :

No URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH

1 Pembelian Barang-barang
kebutuhan harian
(quantity)
- Minyak Goreng
* Bimoli Botol 1000 ml 50 Botol Rp. 14.800 Rp. 740.000
* Bimoli Jerigen 2 ltr 50 Jerigen Rp. 22.700 Rp. 1.135.000
* Bimoli M.Goreng 50 Sak Rp. 26.200 Rp. 1.310.000
Spesial refil 2 ltr
* Filma Non Kolestrol 1 50 Sak Rp. 13.000 Rp. 650.000
ltr
* Filma Refil 2 ltr 50 Sak Rp. 26.000 Rp. 1.300.000
* Sania M. Goreng 1 ltr 50 Sak Rp. 13.800 Rp. 690.000
Pouch
* Sania M. Goreng 2 ltr 50 Sak Rp. 25.000 Rp. 1.250.000
/pouch
* Sania M. Goreng 5 50 Sak Rp. 67.000 Rp. 3.350.000
Ltr

- Mie Instan (Indo Mie)

* Mie Goreng 50 Dus Rp. 97.000 Rp. 4.850.000
* Mie Kuah Rasa Ayam 50 Dus Rp. 94.500 Rp. 4.725.000
* Mie Kuah Rasa Soto 50 Dus Rp. 94.500 Rp. 4.725.000
- Gula Pasir
* Gula Pasir Gulaku 300 Kg Rp. 420.000/Sak Rp. 2.520.000
Putih (50Kg)
* Gula Pasir Gulaku 300 Kg Rp. 400.000/Sak Rp. 2.400.000
Kuning (50Kg)
* Gula Pasir SUJ 300 Kg Rp. 400.000/Sak Rp. 2.400.000
Putih (50Kg)
* Gula Pasir SUJ 300 Kg Rp. 390.000/Sak Rp. 2.340.000
Kuning (50Kg)
- Beras
* Beras IR Cap Jago 300 Kg Rp. 500.000/Sak Rp. 3.000.000
Pelung (50Kg)
* Beras KM (Karya 300 Kg Rp. 505.000/Sak Rp. 3.030.000
Muda) (50Kg)
* Beras Cap Petruk 50 300 Kg Rp. 565.000/Sak Rp. 3.390.000
Kg (50Kg)
* Beras Jeruk Garut 50 300 Kg Rp. 670.000/Sak Rp. 4.020.000
Kg (50Kg)
* Beras Cap Kepala 150 Kg Rp. 725.000/Sak Rp. 2.175.000
Lobster 50 Kg (50Kg)
-
 Rp.
Jumlah
50.000.000

Bahwa barang tersebut diterima dalam kondisi baik dan layak digunakan.
Demikian berita acara serah terima barang ini kami buat untuk digunakan
semestinya.

Yang menyerahkan Yang menerimah

Rekanan Ketua BUMDesa “Nusa Indah”

……………………………… ANDRI LAIYA

Mengetahui
Kepala Desa Tolongio Kec. Anggrek

FREDI HAMIM, SE
Nip. 198310302010011005

DOKUMENTASI