Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
KECAMATAN TOLANGOHULA
DESA TAMAILA UTARA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474/DS.TU-K-TH/21/I/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Tamaila Utara Kecamatan Tolangohula
Kab.Gorontalo menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama : RAJAK HUSAIN
Bin/Binti : Husain
Nik : 7501131208610001
Jenis Kelamin : Laki laki
Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo,12-08-1961
Warga Negara/Agama : Indonesia/Islam/
Status Pernikahan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswawasta
Alamat : Desa Tamaila Utara Kecamatan Tolangohula
Telah Meninggal Dunia pada :
Tanggal : 20 Februari 2021
Jam : 02.00 wita
Tempat Meninggal : Rs Aloesabu Gorontalo
Sebab Kematian : Saki Jantung
Bahwa yang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Tamaila Utara Kecamatan
Tolangohula Kabupaten Gorontalo .
Demikian surat keterangan ini di buat untuk perlunya.
Tamaila Utara, 19 Januari 2022

A.n Kepala Desa Tamaila Utara
Sekretaris
HASAN DAKO
DUSUN SERAYU DESA TAMAILA UTARA
KABUPATEN GORONTALO
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : / DS /I/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Dusun…………. Desa Tamaila Utara Kecamatan
Tolangohula Kab.Gorontalo menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
No KK/Nik :
Pekerjaan :
Agama :
Warga Negara : :
Alamat :
Adalah Benar benar Warga kami di Dusun…………………Desa Tamaila Utara Kecamatan
Tolangohula Kabupaten Gorontalo,yang telah Meninggal Dunia pada,
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat Meninggal :
Sebab Kematian :
Bahwa yang tersebut diatas benar-benar penduduk Dusun ……..Desa Tamaila Utara
Kecamatan Tolangohula Kabupaten Gorontalo .
Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Dusun Serayu , 2022 ,

Pemohon Kepala Dusun
……………………………… ………………………….
DESA TAMAILA UTARA
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : 474/DS-TU/KTH/22/I/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini,:
N a m a : Bukhari Boroma S.Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Tamaila Utara
Kabupaten Gorontalo.-
Dengan Ini Menerangkan bahwa :

N a m a : Maryam Doka
Tempat/Tgl.Lahir : Gorontalo,27-04-1964
Pekerjaan : URT
Adalah AHLI WARIS yang sah dari Almarhum RAJAK HUSAIN yang meninggal Dunia pada
hari sabtu tanggal 20 Februari 2021.Disebabkan karena sakit dan Almarhum benar benar
mempunyai Istri yaitu Maryam Doka,dan apabila di kemudian hari surat keterangan Ahli waris
ini sehingga terjadi gugatan dari pihak lain/tidak benar maka berani bertanggungjawab
sepenuhnya,
Demikian Surat Keterangan Ahli waris ini dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
Istri dari Almarhum Tamaila Utara, 19 Januari 2022

KEPALA DESA TAMAILA UTARA
MARYAM DOKA BUKHARI BOROMA S.Pd.I

DESA TAMAILA UTARA
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : 474/DS-TU/KTH/22/I/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini,:
N a m a : Bukhari Boroma S.Pd.I

Dengan Ini Menerangkan bahwa :
N a m a : Maryam Doka ( Istri )

Tempat/Tgl.Lahir : Gorontalo,27-04-1964
Pekerjaan : URT
N a m a : Heni Husain ( Anak 1 )

Tempat/Tgl.Lahir : Tibawa,28-02-1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lakeya Kecamatan Tolangohula
N a m a : Iyam Husain ( Anak 2 )

Tempat/Tgl.Lahir : Tibawa,208-08-1982
Pekerjaan : URT
Adalah AHLI WARIS yang sah dari Almarhum RAJAK HUSAIN yang meninggal Dunia pada
hari sabtu tanggal 20 Februari 2021.Disebabkan karena sakit dan Almarhum benar benar
mempunyai Istri yaitu Maryam Doka,dan mempunyai anak Pertama Heni Husain,Anak Kedua
Iyam Husain dan apabila di kemudian hari surat keterangan Ahli waris ini, sehingga terjadi
gugatan dari pihak lain/tidak benar maka berani bertanggungjawab sepenuhnya,
Demikian Surat Keterangan Ahli waris ini dapat di gunakan sebagaimana mestinya.
AHLI WARIS :
1. Maryam Doka : ………………………………
2. Heni Husain : ………………………………
3. Iyam Husain : ………………………………
Tamaila Utara, 19 Januari 2022

BUKHARI BOROMA S.Pd.I

KEPUTUSAN KEPALA DESA TAMAILA UTARA
NOMOR : 14/DS-TU/K-TOL/1/2022
TENTANG
PENGANGKATAN PENGURUS TIM PENGGERAK PEMBERDAYAAN DAN
KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK) DESA TAMAILA UTARA TAHUN 2022
Menimbang : a. bahwa dalam upaya mewujudkan program PKK khususnya kegiatan 10

Program PKK tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Desa di Desa Tamaila
Utara, maka dipandang perlu membentuk pengurus TP.PKK Desa Tamaila
Utara.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Desa tentang
pembentukan Pengurus TP.PKK Desa Tamaila Utara Tahun 2022.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Thahun 2005 tentang Pemerintahan Daerah.
2. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang perimbangan keuangan
antara Pemerintah pusat dan Pemerintah Daerah.
3. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1992 tentang perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera.
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi daerah Nomor 53 Tahun
2000 tentang gerakan Pemberdayaan dan kesejahteraan keluarga.
5. Keputusan rakernas II PKK Nomor 1/Rakernas PKK II/ Tahun 1984 tentang
penyeragaman struktur Organisasi.
6. Keputusan rakernas V PKK Nomor 02 KEP/Rakernas/V/PKK/VI/98
Tertanggal 18 April 1998 tentang Pedoman Pengelolaan Gerakan PKK.
7. Petunjuk pelaksanaan Nomor 446/Juklak/PKK/PST/VIII/85 Tentang Tata
Cara Serah Terima Jabatan Ketua Umum/Ketua PKK
daerah/Wilayah/Desa/Kelurahan.
Memperhatikan : 1. Peraturan Bupati Gorontalo Nomor 3 Tahun 2005 tentang Tugas wewenang
Bupati dan Wakil Bupati dan wakil bupati serta pejabat Perangkat daerah
dalam melaksanakan Tugas Teknis Pemerintahan sehari-hari (Lembaran
Daerah Kabupaten Gorontalo Tahun 2005 Nomor 3 seri E), sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Bupati Gorontalo Nomor 4 Tahun 2007
(Berita Daerah Kabupaten Gorontalo Tahun 2007 Nomor 4);
DESA TAMAILA UTARA
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474/DS.TU-K-TH/187/IX/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DANI KURNIAWAN
Menerangkan kepada :
Nama : SUDIRMAN KONI
Tempat Tgl Lahir : Limboto, 26 Juni 195
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Tani
Alama : Dusun Iloheluma, Desa Tamaila Utara
Tolangohula Kabupaten Gorontalo yang termasuk dalam keluarga tidak mampu ( Miskin)
dengan tanggungan sebagai barikut:
Nama Keluarga
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
LENGKAP KELUARGA REG.
1 Aminah A.Uno 52 Istri
2 Nurhayidin S.Koni 13 Anak
Tamaila Utara,11 September 2019

Sekretaris
HASAN DAKO
DESA TAMAILA UTARA

Nomor : 474/DS.TU-K-TH/107/VI/2021

Nama : BUKHARI BOROMA,S.Pd.I
Nama : IRWAN YUSUP
Tempat Tgl Lahir : Molalahu,17-07-1982
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Tani
Alama : Dusun Serayu, Desa Tamaila Utara
Nama Keluarga
NAMA HUBUNGAN
NO UMUR NO REG.
LENGKAP KELUARGA
1 MARYAM ISMAIL 40 TAHUN ISTRI
2 NURWILAN YUSUP 21 TAHUN ANAK
3 12 TAHUN ANAK
WAHYUDIN YUSUP

Sekrtaris
HASAN DAKO
DESA TAMAILA UTARA

Nomor : 474/DS.TU-K-TH/ 83 /IV/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tamaila Utara Kecamatan Tolangohula
Kabupaten Gorontalo dengan ini menerangkan kepada:
Nama : NURWILAN YUSUF

Tempat Tgl Lahir : Kab Gorontalo 12 Nov 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Tamaila Utara
Bahwa yang bersangkutan adalah penduduk Desa Tamaila Utara Kecamatan
Tolangohula Kabupaten Gorontalo Dan yang barsangkutan benar – benar termasuk
Keluarga Tidak Mampu (Miskin).
Demikian surat keterangan ini di buat dan di pergunakan sebagaimana mestinya.
Tamaila Utara, 05 April 2019

A.n
Kepala Desa Tamaila Utara
SEKRETARIS
HASAN DAKO
DESA TAMAILA UTARA

Nomor : 474/DS.TU-K-TH/160/VIII/2017

Nama : HARTATI LAMALANI
Nama : EFRIYANTO OPALADU
Tempat Tgl Lahir : Limboto, 02 Mey 1995
Status : Kawin
Pekaerjaan : -
Nama Keluarga
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1 DESRIN IRWAN 18 Tahun ISTERI
2 RISKI OPALADU 2 Tahun Anak
Tamaila Utara,21 Agustus 2017

A.n.Kepala Desa Tamaila Utara
Sekretaris
HASAN DAKO

DESA TAMAILA UTARA

Nomor : 474/DT- K.TOL/161/VIII/2017

Tempat Tgl Lahir : Limboto,02 Mey 1995
Status : Kawin
Pekaerjaan : -
Bahwa yang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Tamaila Utara Kecamatan Tolangohula
Kabupaten Gorontalo yang termasuk dalam keluarga tidak mampu (MISKIN), (dengan tanggungan
sebagai berikut :
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
LENGKAP KELUARGA REG. KET
1 DESRIN IWAN 18 Tahun Istri
2. RISKI OPALADU 2 Tahun Anak

Tamaila Utara,04 Agustus 2017
A.n.Kepala Desa Tamaila Utara
Sekretaris
HASAN DAKO

DESA TAMAILA UTARA

Nomor : 474/DT- K.TOL/161/VIII/2017

Jabatan : Kepala Dusun Mekar Jaya
Tempat Tgl Lahir : Limboto,02 Mey 1955
Status : Kawin
Pekaerjaan : -
Kabupaten Gorontalo yang termasuk dalam keluarga tidak mampu (MISKIN), (dengan tanggungan
sebagai berikut :
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1 DESRI IRWAN 18 Tahun Istri
2. RISKI OPALADU 2 Tahun Anak

Mengetahui Tamaila Utara,21 Agustus 2017
Kepala Dusun Serayu Yang Bermohon
SARTIN KONI EFRIYANTO OPALADU

DESA TAMAILA UTARA

Nomor : 474/DS-TU/K.TOL/183/XII/2016

Nama : ABDULKADIR,H.AHMAD
Jabatan : Kepala Dusun Mekar Jaya
Nama : ATIN LUAWO
Tempat Tgl Lahir : Paguyaman,17 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekaerjaan : Urt
Kabupaten Gorontalo yang termasuk dalam keluarga tidak mampu (MISKIN), dan mempunyai
tanggungan sebagai berikut :
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1 JAMILA HUSAIN 25 Tahun Isteri
2. NURHAYATI DJIU 2 Tahun Anak

Mengetahui Tamaila Utara,08 Desember 2016
Kepala Dusun Mekar Jaya A.n.Kepala Desa Tamaila Utara
Sekretaris
ABDULKADIR H. AHMAD HASAN DAKO

DESA TAMAILA UTARA


Nama : ISHAK ISMAIL
Tempat Tgl Lahir : Limboto,03 Januari 1976
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
Kabupaten Gorontalo yang termasuk dalam keluarga tidak mampu (MISKIN), sehingga yang
bersangkutan perlu mendapat Program bantuan terutama di bidang Kesehatan ( BPJS ) dengan
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1 SOPIAH BANTI 35 Tahun Isteri
2. TAHIR ADAM 19 Tahun Anak
3. NINGSIH ADAM 16 Tahun Anak
4. MARYAM ADAM 14 Tahun Anak

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : SARIF ABDIKA
Tempat Tgl Lahir : Limboto,21 Januari 1972
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1 SITA LOBU 24 Tahun Isteri

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : DEDI HASAN
Tempat Tgl Lahir : Gorontalo,07 September 1972
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. MARYAM BOBIHU 23 Tahun Isteri
2. NURHALIFA HASAN 5 Tahun Anak

Kepala Dusun Serayu A.n.Kepala Desa Tamaila Utara
Sekretaris
SARTIN KONI HASAN DAKO

DESA TAMAILA UTARA


Nama : IAN LANTOWA
Tempat Tgl Lahir : Gorontalo,12 OKtober 1988
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. SELVI GANI 23 Tahun Isteri
2. ASLAN LANTOWA 5 Tahun Anak
3. CITRAWATI LANTOWA 1 Tahun
Anak

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : IAN LANTOWA
Tempat Tgl Lahir : Gorontalo,12 OKtober 1988
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. SELVI GANI 23 Tahun Isteri
2. ASLAN LANTOWA 5 Tahun Anak
3. CITRAWATI LANTOWA 1 Tahun
Anak

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : UMAR AHILI
Tempat Tgl Lahir : Gorontalo,09 Oktober 1958
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. PONE ENTO 58 Tahun Isteri
Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : ANWAR POU
Tempat Tgl Lahir : Telaga,09 September 1992
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. ASTIN AHILI 24 Tahun Isteri
2. MOHAMAD ISMAIL POU 4 Tahun Anak

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : IQBAL A. KARIM
Tempat Tgl Lahir : Gorontalo,04 Agustus 1994
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NO NAMA UMUR HUBUNGAN NO

1. FATMAWATI ADAM 19Tahun Isteri
2. RIFKY AGUSTIANSYA KARIM 4 Tahun Anak

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : SUDIRMAN KONI
Tempat Tgl Lahir : Limboto,26 Juni 1955
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. AMINAH UNO 49Tahun Isteri
2. NURHAIDIN S. KONI 10 Tahun Anak

Kepala Dusun Iloheluma A.n.Kepala Desa Tamaila Utara
Sekretaris
AGUS PANUNU HASAN DAKO

DESA TAMAILA UTARA


Nama : TAUFIK SAUD
Tempat Tgl Lahir : Paguyaman,02 November 1987
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. SIS WAHYUNI A. KARIM 23Tahun Isteri
2. MOH AWAL SAPUTRA SAUD 1 Tahun Anak
Anak
3. MOHAMAD ABIL RAMDHAN SAUD 5 Bulan

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : ARWIN PUNINA
Tempat Tgl Lahir : Gorontalo,10 Juli 1990
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. LINDAWATI YUSUF 22 Tahun Isteri
2. MOHAMAD APRIANTO PUNINA 1 Tahun Anak

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA


Nama : FILAN MAUNTE
Tempat Tgl Lahir : Limboto,29 April 1996
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. INDRAWATI INUNU 18 Tahun Isteri
2. SISKAWATI MAUNTE 5 Bulan Anak

Sekretaris

DESA TAMAILA UTARA

Nomor : 474/DS.TU-KTH/182/XII/2016

Nama : ABDULKADIR H. AHMAD
Umur : 46. Tahun.
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
bersangkutan tidak sanggup membiayai Rumah Sakit dengan tanggungan sebagai berikut :
NAMA HUBUNGAN NO.
NO UMUR KET
1. SARTIN PALAI 56 Tahun Istri
Mengetahui : Tamaila Utara, 24 Agustus 2014

Kepala Dinas Kesehatan Limboto Kepala Desa Tamaila Utara

DESA TAMAILA UTARA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/DS.TU-KTH/134/X/2016

Nama : SARTEN A. UNO
Umur : 38 Tahun
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
bersangkutan tidak sanggup membiayai Rumah Sakit dengan tanggungan sebagai berikut :
NAMA HUBUNGAN NO.
NO UMUR KET
1. Sarten Uno 38 Tahun Suami -
2. Yowan R. Mani 38 Tahun Istri Sakit
3. Mohamad Abdul Fahril S. Uno 14 Tahun Anak -
4. Mudrikatulzannah Saputri S. Uno 13 Bulan Anak -
Mengetahui :
Kepala Dusun Serayu
SARTIN KONI

DESA TAMAILA UTARA
DATA PENGELOLA ASET DESA

NO NAMA JABATAN NO HP
1 AISA DAKO KAUR UMUM 085256908785

Kepala Desa Tamaila Utara
BUKHARI BOROMA,S.Pd.I
Nama : CARLES POTALE
Umur : 42 Tahun
Status : Kawin
Pekaerjaan : Tani
bersangkutan tidak sanggup membiayai sekolah anaknya dengan tanggungan sebagai berikut :
NAMA HUBUNGAN NO
NO UMUR
1. ERNI M. PUTI 41 Tahun ISTRI

2. OYAN POTALE 22 Tahun ANAK KULIAH
3 YAYAN POTALE 9 Tahun ANAK SEKOLAH
Tamaila Utara, 10 Februari 2015

HARTATI LAMALANI

Surat Keterangan Kematian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Kematian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO