SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : NINING RAHMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo/12 Mei 1975
Pekerjaan/Jabatan : Pedagang
Alamat : Kelurahan Moodu Kecamatan kota Timur Kota Gorontalo
Nomor HP : 081355982998
Keterangan : Ibu tiri / Penjamin Klien

Adalah sebagai Penjamin dari narapidana:

Nama : KENNETH NAYOAN
Tempat/tanggal lahir : Manado/10 April 2002
Menjalani Pidana di : Lapas Kelas II B Tondano

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya membatalkan SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA yang merupakan salah
satu dokumen persyaratan pengajuan Asimilasi dan Pembebasan Bersyarat terhadap
Narapidana tersebut diatas yang telah saya tandatangani diatas meterai cukup pada
tanggal 24 Maret 2023 mengetahui Lurah Moodu Kecamatan Kota Timur Kota
Gorontalo Provinsi Gorontalo dan Kepala Lapas Kelas II B Tondano.
2. Saya tidak bersedia lagi menjadi penjamin narapidana tersebut diatas karena saat ini
saya telah berdomisili di Desa Kawasi Kecamatan Laiwui Kabupaten Halamahera Selatan
provinsi Maluku Utara.
3. Untuk selanjutnya kewenangan pengurusan penjamin baru telah saya serahkan kepada
ibu kandung Klien yang bernama Ivone Nayoan dengan alamat Desa Wusa Kecamatan
Talawaan Kabupaten Minahasa Utara Provinsi Sulawesi Utara Nomor HP 082343202625

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Halmahera, 08 Oktober 2023

Yang Menyatakan

NINING RAHMAN