SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suleman Moridu

Lembaga : MTs Darul Mubin Kota Gorontalo

Alamat : Jl. Uskap, Kel, Buliide, Kec. Kota Barat Kota Gorontalo

Nomor Telepon : 082290317202

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyerahkan kuasa hak penerimaan atas pembayaran uang harian
kegiatan Sinkronisasi Data EMIS RA/Madrasah di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo
Tahun 2023 Sebesar Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah )

Nama : WAHYUNI MOHAMAD S PD

Lembaga : Kantor Kementerian Agama Kota Gorontalo

Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim Kel. Dulalowo Kec. Kota Tengah

Nomor Telepon : 085256905778

Nama Bank & Nomor Rekening : BRI & 5133-01-019039-53-3

Gorontalo, 05 Juni 2023

Pemberi Kuasa

Suleman Moridu
 PETUNJUK PENGISIAN

No Uraian
1. Diisi Nama Peserta
2. Diisi Lembaga/RA/Madrasah Peserta
3. Diisi Alamat RA/Madrasah Peserta
4. Diisi Nomor Handphone peserta
5. Diisi Nama Peserta