SURAT PERNYATAAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama       :  MUHAMMAD ALWAN FAUZAN

2. Tempat dan Tanggal lahir : Surakarta, 04 Oktober 2002
3. No. KTP      :  3311090410020008
Alamat Sesuai Identitas : Sidorejo rt 001 rw 006 sanggrahan,grogol, sukoharjo, jawa
tengah
4. Pekerjaan : Pengusaha
5. No. Telepon/HP : 089513526640
Dalam hal ini selaku orang tua dan oleh karenanya bertindak sebagai wali dari :

1. Nama       :  Nunuk Yuniarti Listiyani

2. Tempat dan Tanggal lahir : Surakarta, 28 Mei 1963
3. No. KTP      : 3311096805630001
4. Alamat Sesuai Identitas : Sidorejo rt 001 rw 006 sanggrahan,grogol, sukoharjo, jawa
tengah
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. No. Telepon/HP : 081935609985
yang secara hukum dapat dianggap belum dewasa dan sampai dengan surat pernyataan wali ini
ditandatangani belum dan/atau belum pernah menikah secara sah menurut hukum, namun telah
memiliki penghasilan sendiri.
Dengan ini menyatakan telah memahami, menyetujui dan mengizinkan anak saya
______Muhammad Alwan Fauzan______ membuka rekening transaksi di PT. Didi Max
Berjangka, dan saya membebaskan PT. Didi Max Berjangka dari segala tuntutan, dakwaan dan
gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun berkenaan dengan surat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan Wali ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta
tanpa paksaan dari pihak manapun.

______________, ____________
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
( Nunuk Yuniarti Listiyani )