SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN

PARTAI GELOMBANG RAKYAT INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD MIFTAHUL ULUM, S. Sos

NIK : 7313062805930002
Tempat / Tgl Lahir : Ujung Pandang, 28 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. A. Koro Kel. Tempe Kec. Tempe

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah anggota dan pengurus Partai
Gelombang Rakyat Indonesia dengan Nomor Induk Keanggotaan (NIA) 731306100120
dan tidak sedang merangkap sebagai anggota dan pengurus partai politik lain. Apabila
pernyataan ini tidak benar, maka saya :

a. Gugur sebagai Anggota dan pengurus Partal Gelora Indonesia Kabupaten Wajo
b. Bersedla dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sengkang, 31 Januari 2022

Yang menyatakan,

materai

MUHAMMAD MIFTAHUL
ULUM, S. Sos
 SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN
PARTAI GELOMBANG RAKYAT INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD MIFTAHUL ULUM, S. Sos

2. Nomor KTP/NIK : 7313062805930002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 28 Mei 1993
4. Usia : 29 tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
7. Alamat : Jl. A. Koro Kel. Tempe Kec. Tempe
Kabupaten/Kota : Wajo
Provinsi : Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota Partai Gelombang Rakyat
Indonesia (Partai Gelora Indonesia) dengan Nomor KTA : 731306100120 dan dengan ini saya
bersedia membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernyataan ini secara sukarela.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sengkang, 31 Januari 2022

Yang menyatakan,

MUHAMMAD MIFTAHUL ULUM, S. Sos

KTA KTP