SURAT PERNYATAAN

BIAYA PERKULIAHAN DITANGGUNG SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulatua Siregar, S.pd.i
Tempat /
: Tapanuli Selatan / 11 November 1982
Tgl. Lahir
NIP : 19821111 20110 1 1012
Pangkat / Gol : Penata / III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : Sma Negeri 1 Sibabangun Kab. Tapanuli Tengah

dengan ini menyatakan bahwa biaya perkuliahan selama pendidikan yang saya tempuh akan
saya tanggung sendiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, 31 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Mulatua Siregar, S.pd.i

NIP. 198211112011011012
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENINGGALKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulatua Siregar, S.pd.i
Tempat /
: Tapanuli Selatan / 11 November 1982
Tgl. Lahir
NIP : 19821111 20110 1 1012
Pangkat / Gol : Penata / III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : Sma Negeri 1 Sibabangun Kab. Tapanuli Tengah

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti Pendidikan
pada Sekolah Program Studi , tidak meninggalkan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil Daerah
(PNSD) Provinsi Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, 31 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Mulatua Siregar, S.pd.i

NIP. 198211112011011012
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulatua Siregar, S.pd.i
Tempat /
: Tapanuli Selatan / 11 November 1982
Tgl. Lahir
NIP : 19821111 20110 1 1012
Pangkat / Gol : Penata / III/c
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : Sma Negeri 1 Sibabangun Kab. Tapanuli Tengah

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah menyelesaikan pendidikan,

saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah atau kenaikan pangkat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan, 31 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Mulatua Siregar, S.pd.i

NIP. 198211112011011012