SURAT PERMOHONAN

Tapanuli Tengah, Agustus 2023

Hal : Pemberkasan Ulang Guru Tidak Tetap

(GTT) Jenjang SMA, SMK dan SLB Negeri
Se-Provinsi Sumatera Utara TP. 2023/2024

Yth : Bapak Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Sumatera Utara
Melalui Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Provinsi Sumatera Utara
di
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NELLI KHAIRANI, S.Pd

NIK : 1201045910940001
Tempat, tanggal lahir : Albion, 19 Oktober 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Jl.KH.Ahmad Dahlan arah laut, Kelurahan Aek Habil, Kecamatan Sibolga
Selatan
No. Handphone (HP) : 082168969820 (WA)

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) pada SMA NEGERI 1
SIBABANGUN untuk mata pelajaran BAHASA INGGRIS sesuai dengan Kualifikasi Akademik yang
saya miliki, sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, terlampir disampaikan :
a. Foto Copy Ijazah Terakhir
b. Foto Copy Transkip Nilai
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
d. Foto Copy Kartu Keluarga
e. Daftar Riwayat Hidup
f. Fakta Integritas
g. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
h. Foto Copy Surat Penugasan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) Non PNS Jenjang SMA Tahun
Pelajaran 2022/2023
Demikian permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

Tapanuli Tengah, Agustus 2023

(NELLI KHAIRANI, S.Pd)

 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NELLI KHAIRANI,S.Pd

NIK : 1201045910940001
Tempat, tanggal lahir : Albion, 19 Oktober 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.KH.Ahmad Dahlan arah laut, Kelurahan Aek Habil, Kecamatan Sibolga
Selatan
No. Handphone (HP) : 082168969820 (WA)

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai guru tidak tetap (GTT) dengan beban kerja sesuai SK
pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Pembelajaran yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah.
2. Bersedia memeliki kehadiran di kelas atau pada saat jam tatap muka minimal 90 %.
3. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus, Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran (RPP), Program Tahunan maupun Program Semesteratau yang lainnya.
4. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan evaluasi pembelajaran dan tindak
lanjutnya baik berupa kegiatan remedial maupun pengayaan.
5. Bersedia melaksanakan kegiatan ekstrakulikuler dan/atau tugas lain yang dibebankan sesuai
TUPOKSI saya.
6. Bersedia tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara dan/atau tidak
menuntut untuk ditugaskan kembali sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) apabila jam mata pelajaran
yang diampu telah cukup diisi oleh guru yang berstatus ASN dan/atau dikarenakan perubahan
kurikulum/pengelolaan guru berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Fakta Integritas ini saya perbuat dengan keadaan sadar dan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapanuli Tengah, Juni 2023

(NELLI KHAIRANI, S.Pd)