SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Khaerana Indah Muthia
Tempat, Tanggal Lahir : Barru, 09 November 2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Nomor KTP : 7311024911010004
Alamat di Kab. Barru : Jl. Muh. Hakim, Kel. Lalolang, Kec. Tanete Rilau,
Kab. Barru
Alamat domisili kuliah : Jl. Perintis Kemerdekaan KM 12,
( Perumahan Griya Alam Permai Blok. K no 2)
Nama PTN/PTS : Universitas Muslim Indonesia
Alamat PTN/PTS : Jl. Urip Sumoharjo No.km. 5, Panaikang, kec. Panakukang, Kota
Makassar, Sulawesi Selatan
Jenjang Pendidikan : D3/D4/S1/S2/S3
Jika terpilih sebagai mahasiswa penerima beasiswa pendidikan dari APBD Kabupaten Barru, maka
dengan ini kami menyatakan :
1. Bersedia untuk dipantau melalui monitoring dan evaluasi
2. Akan menggunakan bantuan beasiswa dengan baik, jujur, transparan, dan bertanggung jawab
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa dari APBN dan APBD selain yang saya
usulkan.
4. Bersedia dikenakan sanksi pembatalan beasiswa jika melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan dari pihak
manapun
Barru, 09/November/2023
Yang Membuat Pernyataan
Matrai

Khaerana Indah Muthia

 FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA : BERPRESTASI
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Khaerana Indah Muthia
NPM : 04020200418
Jurusan/Fakultas : Ilmu Hukum
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat/Tgl lahir : Barru, 09 November 2001
Alamat : Jl. Muh. Hakim, kel. Lalolang, kec. Tanete Rilau ,
Kota : Barru Kode Pos 90761
No Telepon : (R) (HP) 082259910245
Status Tempat Tinggal : Kost Sewa Ikut Saudara Orang Tua
Agama : Islam
Status Perkawinan : Lajang Menikah

DATA STUDI
Tahun Masuk : 2020
Saat ini duduk di semester : PTA/ATA Tahun Ajaran 2021/2022
Kelas : D2 Wali Kelas : Dr. Mohammad Arief, S.H., M.H
IPK Terakhir : DNS 3,89 DNU 3,89
SKS yang harus diambil 147 SKS yg sudah diambil 135
Pernah/Tidak Pernah Cuti/Non Aktif (coret yang tidak perlu)
Jika pernah, di semester :
Alasan :

DATA ORANG TUA & KELUARGA

Nama Ayah : H. Kamaruddin HP
Pekerjaan :Wiraswasta
Penghasilan/bulan : Rp. 4.000.000.,
Nama Ibu :Hj. Marwiah Yusuf
Pekerjaan : IRT
Penghasilan/bulan :-
Alamat : Jl. Muh. Hakim, kel. Lalolang, kec. Tanete Rilau
Kota : Barru Kode Pos 90761
Telepon :085331052837/085230317497
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua : 2 Orang
(belum menikah dan belum bekerja)
DATA TAMBAHAN
Selain kuliah, apakah
Saudara bekerja : Ya Tidak
Kalau Ya, dimana saudara bekerja
Dan sebagai apa
Berapa gaji saudara

Apakah saudara pernah menerima beasiswa : Ya Tidak

Kalau Ya, dari
No Nama Beasiswa Instansi Pemberi Beasiswa Periode Nilai
Beasiswa Beasiswa
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa saudara mengajukan Beasiswa, beri alasan-alasan kuat :
Alasan saya ingin mengurus Beasiswa ialah untuk meringankan biaya kuliah dan juga sebagai
motifasi agar lebih giat dalam hal belajar dan menambah pengetahuan agar beasiswa tersebut dapat
berguna dengan sebaiki-baiknya. Selain itu, dengan adanya beasiswa tersebut saya bisa mendorong,
membagikan kisah inspiratif dan juga bisa memotifasi para calon mahasiswa baru yang nantinya juga
akan menduduki bangku perkuliahan untuk terus tetap berusaha menggapai impiannya tanpa khawatir
mengenai biaya dan bisa tetap optimis untuk meraih cita-citanya dengan adanya bantuan beasiswa.

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi penghentian Beasiswa
Barru,09/November/2023
Mengetahui Hormat kami

Orang tua Pemohon

 Barru, 09/November/2023
Kepada
Yth. Bapak Bupati Barru
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Barru
di –
Barru
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Khaerana Indah Muthia
Tempat, Tanggal Lahir : Barru, 09 November 2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Alamat : Jl. Muh. Hakim
Desa/Kelurahan : Lalolang
Kecamatan : Tanete Rilau
Kabupaten : Barru
Telepon/HP : 082259910245
Email : khaeranamuthia091101@gmail.com
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidikan, dengan data sebagai
berikut:
Nama PTN/PTS : Universitas Muslim Indonesia
Jenjang Pendidikan : D3/D4/S1/S2/S3
Jurusan di PTN/PTS : Ilmu Hukum
Alamat PTN/PTS : Jl. Urip Sumoharjo No.km. 5, Panaikang, kec. Panakukang,
Kota Makassar, Sulawesi Selatan
Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas sebagai berikut:

a. Surat pernyataan bersedia untuk di evaluasi, ketaatan penggunaan bantuan beasiswa

pendidikan dan pernyataan tidak sedang atau akan menerima beasiswa yang bersumber
dari APBN dan atau APBD selain yang diajukan bermaterai Rp. 10.000,-;
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. Fotocopy Kartu Keluarga;
d. Fotocopy IPK yang telah dilegalisir;
e. Surat keterangan kuliah;.
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan atas data-data diatas jika diumumkan sebagai
calon penerima Beasiswa Pendidikan.
Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan Bapak/Ibu diucapkan
terima kasih.
Pemohon

Khaerana Indah Muthia