FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

(harap diisi dengan huruf cetak)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : RIRIS ARISKA
NIM : 202310061
Jurusan/Fakultas : ADMINISTRASI PUBLIK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : UMPUNGNGE,20-03-2005
Alamat : Umpungnge Desa Kading Kec. Tanete Riaja Kab. Barru

Kabupaten/Kota : Barru Kode Pos : 90763

Nomor HP/WA : 085946718313
Status Tempat Tinggal : Kos Sewa Rumah Ikut Saudara Orang Tua
Agama : Islam
Status Perkawinan : Lajang

DATA STUDI
Tahun Masuk : 2023
Semester saat ini : Ganjil GenapTahun Ajaran : 2023/2024
IPK Terakhir :
Jumlah SKS yang berjalan : SKS
Jumlah SKS yang dilulusi : SKS
Pernah/Tidak Penah Cuti : Tidak Pernah Cuti
/Non Aktif
Jika Pernah, di Semester :-
Alasan :-

DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

Nama Ayah : RUSMAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan/Bulan : Tidak Menetap
Nama Ibu : NURJANNAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Penghasilan/Bulan :-
Alamat : Umpungnge Desa Kading Kec. Tanete Riaja Kab. Barru

Kabupaten/Kota : Barru Kode Pos : 90763

Telepon : 085245597256
Jumlah anak kandung yang : 2
Menjadi tanggungan
Orang tua (belum menikah
dan belum nikah)
DATA TAMBAHAN
Selain kuliah apakah Saudara bekerja?
Ya Tidak
Jika Ya, dimana Saudara bekerja?
:-
dan Sebagai apa?
:-
Berapa gaji Saudara?
:-
Apakah Saudara pernah menerima Beasiswa? Ya Tidak
Kalau Ya, dari :

Instansi
Tahun/Priode Nilai Beasiswa
No. Nama Beasiswa Pemberi
Beasiswa (Rp)
Beasiswa

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa Saudara mengajukan Beasiswa, beri alasan :
Jika berhasil menjadi penerima, saya bisa mendapat keringanan biaya saat berkuliah dan dengan mengincar beasiswa
tertentu, saya akan merasakan motivasi belajar yang sangat tinggi.

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, apabila dikemudian hari
diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
penghentian Beasiswa.

Barru, November 2023

Mengetahui, Hormat Kami,

SAENAB RIRIS ARISKA