penyampaian form kp4 2013.

docx









Nomor : 900/1932/Sekr/Dikpora
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Penyampaian Formulir
Surat Keterangan Untuk
Mendapatkan Tunjangan
Keluarga (KP4)
Pangkalan Bun, 27 November 2013

Kepada
Yth. 1. Kepala Cabang Dinas Dikpora Kecamatan
Se-Kabupaten Kotawaringin Barat
2. Kepala SMP, SMA & SMK Negeri di Lingkungan
Dinas Dikpora Kabupaten Kotawaringin Barat
3. Kepala SKB Pangkalan Bun
di-
Tempat



Sehubungan dengan akan berakhirnya Tahun Anggaran 2013, diminta kepada masing-
masing Cabang Dinas Dikpora Kecamatan se-Kabupaten Kotawaringin Barat, SKB Pangkalan Bun,
SMP/SMA/SMK Negeri di lingkungan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten
Kotawaringin Barat dengan ini disampaikan sebagai berikut:

1. Pengisian dan penyampaian Surat Keterangan untuk Mendapatkan Tunjangan Keluarga (KP4)
wajib dilaksanakan oleh semua PNS/CPNS secara lengkap dan benar sebagai kelengkapan
tertib Administrasi Pengelolaan Gaji dan Kelengkapan Data Pendukung pembayaran yang
akurat.
2. Pengisian Nama Istri/Suami dan anak tanggungan lengkap dicantumkan semuanya baik yang
masih ditanggung atau yang sudah tidak ditanggung.
3. Pembayaran Tunjangan Anak harus dihentikan apabila anak yang menjadi tanggungan
pegawai tersebut telah dewasa (usia 20 tahun) atau telah kawin, anak diatas 21 tahun s.d. 25
tahun dapat dibayarkan apabila anak tersebut masih sekolah / kuliah dibuktikan dengan surat
keterangan sekolah / kuliah , dan Surat Keterangan Sekolah / Kuliah tersebut harus
diperbaharui setiap tahunnya.
4. Apabila terjadi keterlanjuran Pembayaran Tunjangan Keluarga yang tidak berhak (Tunjangan
Istri/Suami dan Tunjangan Anak) maka pegawai tersebut berkewajiban mengembalikan
keterlanjuran pembayaran tersebut baik secara tunai atau angsuran ke Kas Daerah Kabupaten
Kotawaringin Barat.
5. Surat Keterangan Kuliah ditandatangani oleh Rektor / Dekan / Ketua / Direktur Universitas /
Pergruan Tinggi yang bersangkutan dan dibuat tahun 2014 dilampirkan sebagai kelengkapan
penyampaian formulir KP4.
6. Formulir KP4 dilampiri dengan photocopy Surat Nikah (legalisir Kepala Sekolah/Kepala
Cabang Dinas Dikpora/Kepala Bidang), photocopy Akte Kelahiran Anak yang ditanggung
didaftar gaji (legalisir), dan Surat Keterangan Kuliah Asli + photocopy.
7. Formulir KP4 beserta lampirannya dibuat secara kolektif per sekolah. (Contoh pengisian
formulir KP4 terlampir)
8. Penyampaian formulir KP4 paling lambat kami terima tanggal 25 Januari 2014 dikirim ke
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Kotawaringin Barat u.p. subbag
Keuangan.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA
Jalan Sutan Syahrir No. 60 Pangkalan Bun (74111) Kalimantan Tengah
Telp. (0532) 21421, Fax. (0532) 24935
penyampaian form kp4 2013.docx


SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : Kuswinoto
b. Tempat, Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 9 Januari 1963
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status Kepegawaian : PNS
f. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru kelas
g. Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/A
h. Pada Instansi : SDN 1 Kumpai Batu Bawah
i. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun
j. Gaji Pokok : Rp. 2.820.400,00
k. Alamat Tempat Tinggal : Desa Kumpai Batu Bawah

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya :

l. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai .....................................................
Dengan mendapat penghasilan Rp. ./ bulan
m. Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda Rp. ./ bulan
n. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :


No. Nama Istri/Suami/Anak
Tanggungan
Tanggal
Kelahiran
Tanggal
Perkawinan
Pekerjaan Keterangan
(AK, AT,AA)
1.

2.

3.

4.
Siti Rukayah

Ahmad Syafii

Siti Rahmah

Ahmad Hudari
07-12-1966

25-06-1990

15-09-1993

17-10-1995
01-07-1980

05-02-2010

-

-
PNS

Swasta

Mahasiswa

Mahasiswa

Isteri

AK

AK

AK

o. Jumlah anak seluruhnya 3 orang (yang menjadi tanggungan 2 orang, yang tidak masuk daftar gaji 1
orang)


Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.



Mengetahui,
Kepala Sekolah
SD/SMP/SMA/SMK




Nama. .............................
NIP. ....................................
Pangkalan Bun, .......... Januari 2014

Yang Menerangkan,




KUSWINOTO
NIP. 19630109 198001 1 002


Kode Jiwa
K 1102