PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

TAMAN KANAK-KANAK NEGERI PEMBINA
KECAMATAN TEMBILAHAN HULU
Alamat: Jalan Pendidikan KM 13 Pulau Palas

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor: /TKNP/X/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANI MARIANI, S.Sos, S.Pd AUD
NIP : 19640128 198601 2 001
Pangkat/gol.Ruang : Pembina Tk I IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : TK Negeri Pembina Tembilahan Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Fajra Santi, S.Pd
NIP : 19820310 200801 2 014
Pangkat/gol.Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Guru TK
Instansi : TK Negeri Pembina Tembilahan Hulu

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Indragiri Hilir Nomor:

KPTS.410/VIII/HK-2008- Tanggal 29 Agustus 2008 Tentang Pengangkatan Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah terhitung mulai tanggal 1 Januari 2008, nama tersebut
diatas telah nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga pendidik di Lingungan
Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir sampai sekarang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka nama tersebut di atas
bersedia menanggung kerugian negara.

Tembilahan, 29 Oktober 2018

Kepala
TK Negeri Pembina Tembilahan Hulu

NANI MARIANI, S.Sos, S.Pd AUD

NIP. 19640128 198601 2 001
KARTU PERMOHONAN PENAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI (KP-4)
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELAURGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fajra Santi, S.Pd
NIP : 19820310 200801 2 014
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Status Kepegawaian : PNS Guru
Pangkat/gol.Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Guru TK
Instansi : TK Negeri Pembina Tembilahan Hulu
Masa kerja Golongan : 10 tahun 09 bulan. Masa Kerja tambahan 01 tahun 00
: bulan. Masa kerja seluruhnya 16 tahun 09 bulan
Di gaji Pokok : 2.868.700
Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Pekan Arba No. 47 RT/RW. 003/001 Tembilahan
Nomor HP : 0822-8565-2441

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun janda : Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)

d. Jumlah anak seluruhnya ( ) orang yang menjadi tanggungan dan yang tidak
masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Tembilahan, 29 Oktober 2018

Kepala TKN Pembina Tembilahan Hulu Yang Menerangkan

NANI MARIANI, S.Sos, S.Pd AUD FAJRA SANTI, S.Pd

NIP. 19640128 198601 2 001 NIP. 19820310 200801 2 014