Gunung Sugih, 07 April 2022

Kepada
Perihal : Permohonan Pengangkatan Yth. Bupati Lampung Tengah
Sebagai PNS Daerah Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM
di-
GUNUNG SUGIH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : NOFI DERMAWAN, S.Pd.SD
NIP : 19881103 202012 1 002
Golongan : (III/a)
Tempat & Tgl. Lahir : Metro, 03 November 1988
Pendidikan : S1 PGSD
Alamat : Jl. Pattimura No. 101 RT.015 RW.004 Banjarsari
Kec. Metro Utara Kota Metro
: Telp.082185580358
Email.Nofidermawan314@gmail.com

Dengan ini mengajukan Permohonan Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah untuk jabatan Ahli Pertama -
Guru Kelas Pada UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri 3 Srikaton Kec. Seputih Surabaya
Kab. Lampung Tengah. Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan berkas
bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP, SK CPNS, SPT dan SPMT;
2. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan / Diklatsar (STTPL);
3. Fotocopy Penilaian Capaian Sasaran Kerja PNS 1 (satu) tahun terakhir;
4. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai (Pendidikan yang digunakan pada waktu
mendaftar CPNS)
5. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani Hasil Pemeriksaan Kesehatan Dokter Penguji
Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan dari Rumah Sakit Demang Sepulau Raya
(General Check-up);
6. Asli Surat Keterangan Sehat Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
7. Surat Pernyataan Mutlak Tidak Akan Mengajukan Mutasi selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS (bermaterai Rp. 10.000)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dokumen yang
saya serahkan tidak benar/tidak sesuai aslinya/tidak sesuai ketentuan, Saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi dan keputusan
yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

NOFI DERMAWAN,S.Pd.SD
NIP. 19881103 202012 1 002
 Gunung Sugih, 07 April 2022
Kepada
Perihal : Permohonan Pengangkatan Yth. Bupati Lampung Tengah
Sebagai PNS Daerah Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Dan Pengembangan SDM
di-
GUNUNG SUGIH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : NOFI DERMAWAN, S.Pd.SD
NIP : 19881103 202012 1 002
Golongan : (III/a)
Tempat & Tgl. Lahir : Metro, 03 November 1988
Pendidikan : S1 PGSD
Alamat : Jl. Pattimura No. 101 RT.015 RW.004 Banjarsari
Kec. Metro Utara Kota Metro
: Telp.082185580358
Email.Nofidermawan314@gmail.com

Dengan ini mengajukan Permohonan Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah untuk jabatan Ahli Pertama -
Guru Kelas Pada UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri 3 Srikaton Kec. Seputih Surabaya
Kab. Lampung Tengah. Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan berkas
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pengantar dari Kepala UPTD Satuan Pendidikan.
2. Asli Surat Permohonan untuk diangkat menjadi PNS ditujukan kepada Bupati
Lampung Tengah Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Lampung Tengah (bermaterai Rp.10.000);
3. Fotocopy KTP, SK CPNS, SPT dan SPMT;
4. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan / Diklatsar (STTPL);
5. Fotocopy Penilaian Capaian Sasaran Kerja PNS 1 (satu) tahun terakhir;
6. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai (Pendidikan yang digunakan pada waktu
mendaftar CPNS)
7. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani Hasil Pemeriksaan Kesehatan Dokter
Penguji Tersendiri/Tim Penguji Kesehatan dari Rumah Sakit Demang Sepulau
Raya (General Check-up);
8. Asli Surat Keterangan Sehat Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
9. Surat Pernyataan Mutlak Tidak Akan Mengajukan Mutasi selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS (bermaterai Rp. 10.000)

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dokumen yang
saya serahkan tidak benar/tidak sesuai aslinya/tidak sesuai ketentuan, Saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi dan keputusan
yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Lampung Tengah.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

NOFI DERMAWAN,S.Pd.SD
NIP. 19881103 202012 1 002