BERKAS PERSYARATAN

USULAN TANDA PENGHARGAAN PRAMUKA

PANCAWARSA II
TAHUN 2021

II

Oleh :

NAMA : ADRIANUS ANJANI, S.Pd.SD

NTA. : 110100000000024
PANGKALAN : SDN CINANGSI 04
KWARRAN : GANDRUNGMANGU
KWARCAB : CILACAP
KWARDA : JAWA TENGAH

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG 1101 CILACAP
Jl. Urip Sumoharjo No. 2 A Gumilir Telp/Fax. (0282) 541864
CILACAP 53231
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING 110112 GANDRUNGMANGU
Jl. Kebanaran Gandrungmangu Cilacap Kode Pos 53254
HP. 085327110104, E-mail : saryono@yahoo.com

Kepada Yth.

Ketua Kwartir Cabang 1101 Cilacap

Di Cilacap

SURAT PENGANTAR

Nomor : / 110112 / III / 2021

No. Jenis Surat/Barang Banyaknya Keterangan

1. Berkas Usulan Tanda Penghargaan 1 Bendel Usulan TPOD

Pramuka Tahun 2021

Cilacap, Maret 2021

Ketua

Drs. SARYONO
KTA. 11011216500002
 KATA PENGANTAR

Salam Pramuka!
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia-Nya
sehingga penyusun dapat menyelesaikan usulan Tanda Penghargaan Orang/Pribadi
(TPOD) ini tepat waktu.
Ucapan terimakasih penyusun sampaikan kepada Yth:
1. Ketua Kwartir Cabang 1101 Cilacap yang telah memberikan bimbingan dan arahan
dalam pengabdian di Gerakan Pramuka.
2. Ketua Kwartir Ranting 110112 Gandrungmangu yang telah memberikan bimbingan
dan arahan sehingga penyusun dapat menyelesaikan pemberkasan ini.
3. Ketua Mabigus SDN Cinangsi 04 Gandrungmangu yang telah memberikan
kesempatan kepada penyusun untuk mengajukan persyaratan pengajuan tanda
penghargaan ini.
4. Dewan kehormatan yang telah memberikan motivasi dan persetujuan sehingga
penyusun mendapat kesempatan untuk menerima tanda penghargaan.
5. Semua pihak yang telah membantu penyusun menyelesaikan pemberkasan ini.
Penyusun menyadari akan kekurangan dan kesalahan yang ada, kritik dan saran
yang membangun akan sangat diperlukan demi perbaikan kedepan. Apabila terdapat
kesalahan dalam penyusunan berkas pengajuan tanda penghargaan ini, penyusun mohon
maaf yang sebesarnya. Atas perhatiannya penyusun ucapkan terimakasih.
Salam Pramuka!

Penyusun,
 DAFTAR ISI

1. HALAMAN JUDUL

2. SURAT PENGANTAR DARI KWARRAN

3. KATA PENGANTAR

4. DAFTAR ISI

5. SURAT KETERANGAN AKTIF

6. FOTOCOPY KTA

7. FORMAT LAMPIRAN MODEL 03/MIN 6/TPOD

8. LAMPIRAN DATA DUKUNG (disesuaikan individu)

a. Ijazah KMD (syarat minimal pengajuan)

b. Ijazah KML

c. Ijazah KPD

d. Ijazah KPL

e. SK Pembina Pramuka (selama masa pengajuan)

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 110112 087/088
KWARTIR RANTING 110112 GANDRUNGMANGU
Jalan Raya Cinangsi Barat Rt. 01 Rw. 07 Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap Kode Pos ( 53254 )

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : … / 12-087-088 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Rejeki Handayani, S.Pd

NIP : 19690603 199803 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah selaku Ka. Mabigus

Menerangkan bahwa :

Nama : ADRIANUS ANJANI, S.Pd.SD

Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, …
NTA : …
Jabatan Kepramukaan : Ketua Gugus Depan
Pangkalan : SDN Cinangsi 04
Alamat : Jalan Raya Cinangsi Barat Rt. 007/002 Gandrungmangu

Yang bersangkutan benar-benar AKTIF di Gugus depan 12. 087-088 sebagai Ketua Gudep 12-087
pangkalan SDN Cinangsi 04 Gandrungmangu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.

Gandrungmangu, … Maret 2021

Kepala Sekolah selaku Ka. Mabigus

Sri Rejeki Handayani, S.Pd

NIP. 19690603 199803 2 004
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 110112 087/088
KWARTIR RANTING 110112 GANDRUNGMANGU
Jalan Raya Cinangsi Barat Rt. 01 Rw. 07 Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap Kode Pos ( 53254 )

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : ……………..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Majelis Pembimbing Gugus Depan yang berpangkalan di
Sekolah Dasar Negeri Cinangsi 04 Korwil Bidik Kecamatan Gandrungmangu, Menerangkan
Bahwa:
Nama : ADRIANUS ANJANI, S.Pd.SD
Tempat dan Tanggal Lahir : Cilacap, …
NTA : …
Jabatan Kepramukaan : Ketua Gugus Depan
Pangkalan : SDN Cinangsi 04
Alamat : Jalan Raya Cinangsi Barat Rt. 007/002 Gandrungmangu
Yang bersangkutan benar-benar aktif membina pramuka di Gugus Depan 110112 … yang
berpangkalan di SDN Cinangsi 04 Korwil Bidik Kecamatan Gandrungmangu sejak … sampai
dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Cilacap, … Maret 2021

Mabigus,

SRI REJEKI HANDAYANI

NTA
 Lampiran

Model 03/MIN 6/TPOD

Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran surat usul nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ORANG DEWASA GERAKAN PRAMUKA
DAN ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

1) Tanda Penghargaan berupa : PANCAWARSA II

2) Nama Lengkap : Adrianus Anjani, S.Pd.SD ( Pa )
3) Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, …
4) Jabatan dalam Kepramukaan : Korps Pelatih Pusdiklatda
Sekretaris Binawasa Cilacap
Sekretaris Pusdiklatcab Cilacap
Korps Pelatih Pusdiklatcab Cilacap
Waka Komunitas Pelatih Nasional
Staf Wakabinawasa TKK-MPK KP
Korps Pelatih TKK – MNPK
Ketua Gugus Depan
Pembina Pramuka
5) Jabatan pokok diluar Kepramukaan : PNS - Guru
6) Tanggal diangkat / dikukuhkan sebagai
Anggota Dewasa Gerakan Pramuka : 7 Juli 2013
7) Bangsa : Indonesia
8) Agama : …
9) Golongan Darah : …
10) Nama Istri / Suami : …
11) Tanggal Menikah / Nomor : …. / …
12) Alamat : Jl. …
13) Pendidikan :
a) Umum :
1. SD : SDN …( 1992 – 1998 )
2. SMP : SLTP … ( 1998 – 2001 )
3. SLTA : SMA / SMK …( 2001 – 2004 )
4. D.II : Universitas Terbuka ( 2006 – 2009 )
5. S.1 : Universitas Terbuka ( 2009 – 2011 )
6. S.2 : UMP (2021 – sekarang)
b) Kepramukaan :
1. KMD : Kwarcab Cilacap ( 02/07/2013 s.d. 07/07/2013 )
 2. KML : Kwarcab Cilacap (28/12/2013 s.d. 02/01/2014 )
3. KPD : Kwarda Jawa Tengah ( 03/11/2014 s.d. 08/11/2014 )
4. KPL : Kwartir Nasional ( 31/03/2017 s.d. 06/04/2017 )
14) Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima Tanda Penghargaan yang
diusulkan :
a) Telah mengikuti Pendidikan Kepramukaan yaitu KMD Tahun…
b) Telah mengikuti Pendidikan Kepramukaan yaitu KML Tahun…
c) Telah mengikuti Pendidikan Kepramukaan yaitu KPD Tahun…
d) Telah mengikuti Pendidikan Kepramukaan yaitu KPL Tahun…
e) Aktif Membina Gugus depan sejak … sampai dengan … yang berpangkalan di …
f) Sebagai Sekretaris Binawasa Kwarcab 1101 Cilacap Masa Bhakti 2018 - 2023
g) Sebagai Sekretaris Pusdiklatcab 1101 Cilacap Masa Bhakti 2018 - 2023
h) Sebagai Ketua Gugus Depan 12.087 SDN Cinangsi 04 Gandrungmangu
i) Sebagai Pembina Pramuka Gugus Depan SDN Cinangsi 04 Gandrungmangu
j) Sebagai Wakil Ketua Komunitas Pelatih Nasional TKK-MNPK
k) Sebagai Staf Waka Binawasa TKK-MPK Keuskupan Purwokerto
l) Sebagai Pelatih Pusdiklatcab Kwarcab 1101 Cilacap

15) Riwayat jabatan dalam Kepramukaan :

JABATAN DARI Th s.d Th TEMPAT KET.

Korps Pelatih Pusdiklatda 2021 s.d. sekarang Jawa Tengah

Wakil Ketua Komunitas 2021 s.d. 2024 Jakarta

Pelatih TKK - MNPK

Sekretaris Bidang Binawasa 2018 s.d. 2023 Kwartir Cabang Cilacap

Sekretaris Pusdiklatcab 2018 s.d. 2023 Kwartir Cabang Cilacap

Pelatih Pembina Pramuka 2016 s.d. sekarang Pusdiklatcab Cilacap

Kwarcab Cilacap

Anggota Komunitas Pelatih 2016 s.d. sekarang Jakarta

TKK - MNPK

Staf Waka binawasa TKK – 2018 s.d. sekarang Purwokerto

MPK Purwokerto

Ketua Gudep 2019 s.d. sekarang SDN Cinangsi 04

Pembina Gudep 2015 s.d. 2019 SD PIUS Cilacap

Pembina Gudep 2008 s.d. 2015 SDN Gandrungmanis 02

 Pembina Gudep 2004 s.d. 2008 SDN Muktisari 01

16) Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi
keteladanan :
a) Sebagai Pembina Pramuka secara terus menerus tanpa terputus sejak 2004
b) Sebagai Pengurus dan Andalan Cabang Kwartir Cabang Cilacap sejak 2018
c) Pembina Pramuka Berprestasi Golongan Siaga Tingkat Kwartir Cabang Cilacap
Tahun 2019
d) Pembina Pramuka Berprestasi Golongan Siaga Tingkat Kwartir Daerah Jawa
Tengah Tahun 2019

17) Tanda Penghargaan / Kehormatan dari Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki :
TANGGAL
NO JENIS / MACAM DARI KET.
TERIMA

1 Panitia Pelaksana 29/10/2014

Kwartir Cabang Cilacap
Jambore Cabang

2 Temu Pembina III /2016 26 / 06 / 2016

Kwartir Nasional
Tingkat Nasional

3 Tim Kerja Kepramukaan – 4 / 09 / 2016

Train The Trainer
MNPK

4 Gladian Pemimpin Regu Tim Kerja Kepramukaan – 29 / 07 / 2017

II / 2017 TKK-MNPK MNPK
Brevet Kehormatan
5 Tim Kerja Kepramukaan – 04 / 07 / 2018
Pekan Kekerabatan XI
MNPK
Tahun 2018
Karang Pamitran Nasional
6 Kwartir Nasional 19 / 08 / 2018
Tahun 2018

7 Pancawarsa I Kwartir Nasional 6/08/2019

Pembina Pramuka
8 Berprestasi Tk. Kwartir Kwarcab Cilacap 20/07/2019
Cabang Cilacap

Pembina Pramuka
9 Berprestasi Tk. Kwarda Kwarda Jawa Tengah 25/08/2019
Jawa Tengah

12th ICCS Asia Pacific –

10 ICCS – Asia Pacific Region 6/10/2019
Regional Conference
18) Keterangan-keterangan lain yang perlu disampaikan :
a) ..................................................................................................................................
b) ..................................................................................................................................
c) ..................................................................................................................................
Cilacap, … Maret 2021

Persetujuan Dewan Kehormatan Pengusul :

Kwartir Cabang 1101 Cilacap Yang bersangkutan/ Pembina/ Kwartir

Wabin Budiman, S.Pd, M.Pd Adrianus Anjani, S.Pd.SD

NTA.110100000000035 NTA.110100000000024

Pertimbangan Dewan Kehormatan :

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................
 LAMPIRAN
DOKUMEN PENDUKUNG