GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR DAERAH SUMATERA UTARA

Jalan Jenderal Abdul Haris Nasution No.7 Medan 20143 - INDONESIA

Nomor 21 j8 02-A Medan, U Juni °z0°z1

Klasifikasi Penting
Lampiran 1 (satu) Berkas
Perihal Latihan Penqembanqan Kepemimpinan (LPK)
Kwartir Daerah Sumatera Utara Tahun 2021

Kepada Yth ;
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Se-Sumatera Utara
di
Tempat

Dengan Hormat Kami Sampaikan, Sesuai Program Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Sumatera
Utara c.q. Dewan Kerja Daerah Sumtera Utara Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Latihan
Pengembangan Kepemimpinan (LPK) Tingkat Daerah Sumatera Utara Tahun 2021. Yang akan
diselenggarakan pada tanggal 7 — 11 Juli 2021 Gelombang 1 dan tanggal 28 Juli — 1 Agustus 2021
Oelombang 2 Bertempat di UPT Mekanisasi Pertanian JI. A.H Nasution No. 7, Medan Johor, Kota
Medan. Peserta Latihan Pengembangan Kepeminpinan Masing-Masing Kwarcab adalah Pramuka
Penegak/pandega Putra dan Putri Hasil Seleksi.

Berdasarkan h al ters°but dlatas diharapi‹af! k°gada kakai‹ data! mengirlmkan pes°rta Kegiatan yang
terdiri dari 3 (tiga) Putra dan 3 (tiga) Putri untuk mengikuti seleksi calon peserta Latihan
Pengembangan Kepemimpinan (LPK) tahun 2021. (Persyaratan dan jadwal Teriampir)

Untuk Informasi dan kesediaan Kakak, dapat menghubungi Contact Person di Nomor 0853-6108•6745
a.ii. Syahari Ramadandi, Si-I

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Kakak kami ucapkan terima kasih.

“IUYAR R DAERAH GERAKAN PRAMUKA SUMATERA UTARA

K@TUR

Tembusan Kepada Yth;

1. Gubemur Sumatera Utara selaku Kamabida Gerakan Pramuka
2. Para Pimpinan Kwaitir Daerah Gerakan Pramuka Sumatera Utara

pramukasumut comKwartir Daerah Sumatera Utarahumaskwardasu

Lampiran.
Nomor : 21. ä3 /02-A
Tanggal Juni 2021

Persyaratan Peserta
Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) Gelombang 1 dan Gelombang 2
Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Sumatera Utara Tahun 2021
Umum
1. Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega yang aktif di Gugus Depan.
2. Minimal Pramuka Penegak Bantara.
3. Berusia 16 —25 Tahun.
4. Mempunyai semangat dan berdisiplin tinggi.
5. Sehat jasmani dan rohani.
6. Bersedia mentaati lata tertib yang ditentukan penyelenggara.
Adminitrasi
1. Memiliki Syarat Kecakapan Umum minimal Penegak Bantara. (dibuktikan dengan
fotocopy SKU terakhir)
2. Memiliki Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani.
3. Menyerahkan biodata Peserta. (terlampir)
4. Menyerahkan Surat Mandat dari Kwartir Cabang.
5. Menyerahkan pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar (berseragam Pramuka).
6. Menyerahkan surat izin orangtua.
7. Menyerahkan surat kesediaan mengikuti kegiatan LPK tahun 2021. (terlampir)
8. Menyerahkan Essay dengan tema "Peran Pramuka Menuju Indonesia Emas 2@5"
Perlengkapan Peserta :
1. Membawa obat-obatan Pribadi yang diperlukan.
2. Membawa perlengkapan ibadah.
3. Membawa laptop/notebook.
4. Membawa Seragam Pramuka, Pakaian Adat, Baju Batik, Pakaian Olahraga, Sepatu
Olahraga dan pakaian ganti secukupnya.
5. Membawa Makanan khas daerah.
6. Membawa Pakaian Seragam belajar :
Putra : Baju Kemeja Putih lengan panjang + Jaz Hitam, Dasi Hitam dan Celana
Panjang Hitam Non Jeans.
Putri : Baju Kemeja Putih + Blezer Hitam dan Rok Hitam Non Jeans.
Catatan
Adminitrasi Peseta dikirimkan malalui emai : dkdsumut@qmail.com yang dijadikan dalam satu fdder tertulis nama dan
asal Kwarcab. Batas akhir pengiriman admintrasi 24 Juni 2021 pukul 16.00 wib.
Pendaftaran ulang di lokasi kegiatan untuk gelombang 1 (satu) pada tanggal 6 Juli 2021 pukul 15.00 —22.00 WIB,
gelombang 2 (dua) pada tanggd 27 Juli 2021 pukul 15.00 —22.00 WIB (Membawa persyaratan aNi yang sudah di print).

KWART DA @H GERAKAN PRAMUKA SUMATERA UTARA

KETUA ‘,!

Tembusan Kepada Yth;

Gubernur Sumatera Utara selaku Kamabida Gerakan Pramuka;
Para Pimpinan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Sumatera Utara.
 SURAT PERNYATAAN SANGG”GP MENGIkD TI
KEGIATAN LATIHAN PENGEMBANGAN KEPEMIMPINAN
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA SUMATERA UTARA
TAHUN 2021

1. Nama
2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Pedidikan Terakhir
6. Alamat Rumall

Dengan ini saya membuat pernyataan inengikuti Kegiatan Latihan Pengembangan

Kepemimpinan (LPK) yang diselengarakan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Suinatera Ltara
sebagai Berikut :

1. sanggup mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Latiiıan Pengembangan Kepemiınpinan

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Suınatera Utara Tahun 2021, mulai dari tahap seleksi
hingga pelaksanaan.
2. Tidak akan menuntut dalam bentuk apapun keputusan yang telah ditetapkan oleh panitia
dalam hal ini Kwartir Daeralı Gerakan Pramuka Sı:matera Utara.
3. Apabila saya tidak mengiLmti salah satu atau beberapa rangkaian tersebut, maka saya siap
menerima seluruh konsekuensi yang diberikan oleh Panitia Pelaksana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa ada
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Medan, 2021
Yang Membuat Pernyataan
 BIODATA PESERTA
LATIHAN PENGEMBANGAN KEPEMIMPINAN (LPK) TAHUN 2021

DATA PRIBADI
Nama Pas
Tempat / Tanggal Lahir Photo
Jenis Kelamin 4x6
Agama
Ukuran Kemeja
Alamat
Kwarcab
Handphone/Whats App
Riwayat Penyakit
RI WAYAT KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun... ..,..........Gugus Depan... ...........
Penggalang Tahun... ...... .......Gugus Depan... ...... .....
Penegak Tahun... .............Gugus Depan... ...........
Pandega Tahun... ...... .......Gugus Depan... ...........
DATA PENDIDIKAN
Formal
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Non Formal
1. Tahun... ..........
2. Tahun... ...... ....
3. ! Tahun..............
PENGALAMAN ORGANISASI
1.
2.
3.
MOTTO HIDUP

Medan, Juni 2021