Pangkalan Berandan, 12 Oktober 2019

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Sumatera Utara
Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurasyiah Dalimunte, S. Pd

NIP : 19750514 200012 2 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV/a
Pekerjaan : Guru
Unit Kerja : SMA Negeri I Peureulak
Alamat : Jln Besitang Gang Amanah. Alur dua Pasar. Kel. Alur Dua
Pangkalan Berandan, SUMUT.

Dengan ini memohon kepada bapak dan mengajukan permohonan pindah tugas dari SMA Negeri I
Peureulak ke SMA Negeri I Berandan Barat Kecamatan Berandan Barat, Kabupaten Langkat, Provinsi
Sumatera Utara karena alasan keluarga. Anak saya masih kecil dan suami bekerja dan berdomisili di
Pangkalan Berandan, Sumatera Utara. Jarak yang sangat jauh yang harus saya tempuh dari tempat
kediaman saya menuju tempat kerja sekitar 4 sampai 5 jam perjalanan dengan angkutan umum.
Disamping itu saya juga sudah bertugas selama 15 tahun di Kabupaten Aceh Timur. Sehingga saya ingin
mengajukan pindah tugas kepada bapak.

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut :

1. SK CPNS.
2. SK PNS.
3. SK Pangkat Terakhir.
4. SK Pengalihan PNSD Kota Ke PNSD Provinsi.
5. Karpeg.
6. Ijazah S1 / Akta 4 .
7. Sertifikat Pendidik.
8. SKP 2 (dua) tahun terakhir.
9. Daftar riwayat hidup.
10. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan dan tugas.
11. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman tingkat ringan / berat.
12. Surat keterangan persetujuan melepas dari sekolah asal.
13. Surat keterangan menerima dari sekolah yang dituju.
14. Pas foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikianlah surat permohonan pindah tugas ini saya sampaikan kepada Bapak, dengan harapan bapak
dapat mengabulkannya. Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya yang

Membuat permohonan

Nurasyiah Dalimunte, S.Pd

NIP. 19750514 200012 2 002
Tembusan:
Dinas pendidikan kabupaten Langkat