SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Resna Seliawati, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 28 Desember 1994
NIK : 3206336812940002
Pendidikan : S-1
Kebutuhan jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA– GURU KELAS
Unit kerja penempatan yang dilamar : SD NEGERI 2 PAKEMITAN
Alamat Domisili : Kp. Gombong Ds. Gombong Rt/Rw: 006/002
Kec. Ciawi Kab. Tasikmalaya
Alamat sesuai KTP : Kp. Gombong Ds. Gombong Rt/Rw: 006/002
Kec. Ciawi Kab. Tasikmalaya
Nomor HP : 081 224 043 075
Email : resna.shely@gmail.com
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, UUD
1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
5. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
7. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
8. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Instansi Pemerintah;
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciawi, 01 Juli 2021
Yang membuat Pernyataan,

( Resna Seliawati )
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN WILAYAH CIAWI
SD NEGERI 2 PAKEMITAN
SURAT
Jl. Karang Asem Desa Pakemitan Kidul Kecamatan Ciawi – Tasikmalaya

KETERANGAN
Nomor : 028/SD-05/VII/2021
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Nunung Nurlaela, S.Pd.,M.M.Pd
NIP : 19670210 199307 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Resna Seliawati, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 28 Desember 1994
Pendidikan : S-1
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Gombong Ds. Gombong Rt/Rw: 006/002
Kec. Ciawi Kab. Tasikmalaya
Terhitung mulai tanggal 01 Desember 2018 sampai dengan 01 Juli 2021, lama
pengalaman / masa kerja : 2 tahun 6 bulan telah secara nyata bekerja di SD NEGERI 2 PAKEMITAN
sebagai Guru Kelas dengan uraian/rincian tugas :
1. Guru Kelas V Tahun Ajaran 2018/2019
2. Guru Kelas V Tahun Ajaran 2019/2020
3. Guru Kelas V Tahun Ajaran 2020/2021
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciawi, 01 Juli 2021

Kepala Sekolah

Nunung Nurlaela, S.Pd.,M.M.Pd

NIP.19670210 199307 2 001

Ciawi, 01 Juli 2021

 Kepada
Yth. BUPATI TASIKMALAYA
di-
SINGAPARNA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Resna Seliawati, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 28 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pendidikan : S-1
Jenis jalur kebutuhan : CPNS / PPPK *)
Kebutuhan Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru kelas
Unit Kerja Penempatan yang dilamar : SD Negeri 2 Pakemitan
Email : resna.shely@gmail.com
Nomor HP : 081 224 043 075
Alamat Domisili : Kp. Gombong Ds. Gombong RT/RW:006/002
Kec. Ciawi Kab. Tasikmalaya
Alamat sesuai KTP : Kp. Gombong Ds. Gombong RT/RW:006/002
Kec. Ciawi kab. Tasikmalaya
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Seleksi
Penerimaan CASN Tahun 2021 di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto berwarna terbaru.
2. KTP.
3. Ijazah.
4. Transkrip Nilai.
5. Surat Pernyataan.
6. Bukti/Sertifikat Akreditasi Program Studi pada saat kelulusan.
7. Bukti/Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat kelulusan.
8. Penyetaraan Ijazah dan surat keterangan yang menyatakan predikat kelulusan dari Kemendikbudristek.
9. Surat Keterangan Pengalaman Bekerja paling singkat 3 (tiga) tahun di bidang kerja yang relevan.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan/atau dokumen yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia seleksi untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Pegawai ASN
Tahun 2021. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000

( ………………….. )