PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

SEKOLAH DASAR NEGERI PALMERAH 19 PAGI

Jl. Rawa Belong II/E RT.009 RW.015 Komplek Sandang
Kode Pos 11480  0215329888
Jakarta Barat

Nomor : 198/I.851.2
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta
Di –
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini saya Kepala SDN Palmerah 19 Pagi memohon kepada Bapak agar dibuatkan
Surat Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami kesalahan dalam penulisan.
Blanko ijazah tersebut bernomor :

No Nama Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Rusak No. Ijazah Pengganti

1 SDN Palmerah 19 Pagi 1 DN-01 Dd 0045674

Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 9 Juli 2015

Mengetahui/Menyetujui Ka. SDN Palmerah 19 Pagi
Kasi Dinas Dikdas Kec. Palmerah

TITI NURNIATI, S.Pd, MA Dra. Hj. YUHANAH

NIP. 196508271997032001 NIP. 196105051984042001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
IJAZAH SEKOLAH DASAR (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2010 / 2011

Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) Juni tahun dua ribu sebelas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. H. Sujadiono, M.Pd

NIP : 130 891 371
Jabatan : Kasi Kurikulum dan Sistem Penilaian
Unit Kerja : Bidang TK, SD, PLB Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Alamat : Jl. Gatot Subroto Kav. 40-41 Jakarta Selatan

Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Karmin, S.Pd

NIP : 19650622 198603 1 011
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Slipi 12 Pagi
Alamat : Jl. Z Slipi Dalam Rt. 006/002 Kel. Slipi Kec. Palmerah
Kota Administrasi Jakarta Barat Telp. 021-5304661

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan Dasar Kecamatan
Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2010/2011 sebagai pengganti yang rusak/salah
tulis dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Rusak No. Ijazah Pengganti
1 SDN Slipi 12 Pagi 2 DN-01 Dd 0042788
DN-01 Dd 0042779

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KARMIN, S.Pd Drs. H. Sujadiono, M.Pd

NIP. 19650622 198603 1 011 NIP. 130 891 371

SAKSI-SAKSI

1. ……………………………………….. ………………….

2. ……………………………………….. ………………….

Dibuat rangkap 3 (tiga)

1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan
1 lembar Arsip