Duri, 26 Juni 2019

Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Bengkalis
Lampiran : 1 (satu) berkas c/q. Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Permohonan Izin Belajar Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Kabupaten Bengkalis
di –
Bengkalis

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRMAN RUSLANDI, S.STP
NIP : 19940603 201708 1 003
Tempat / Tgl. Lahir : Cianjur, 03 Juni 1994
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf
Instansi : Kantor Camat Mandau Kabupaten Bengkalis

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk dapat diberikan Izin Belajar
Strata II (S2) pada Program Pasca Sarjana Universitas Islam Riau, dengan melampirkan
sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD
2. Foto copy Surat Keputusan pangkat terakhir dilegalisir
3. Foto copy Ijazah terakhir dilegalisir
4. Foto copy SKP 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir
5. Foto copy Surat Keputusan Menduduki Jabatan struktural terakhir dilegalisir
6. Surat Pernyataan mematuhi jam kerja, tidak menuntut biaya pendidikan dan tidak
menuntut penyesuaian ijazah
7. Surat Keterangan Kuliah dari Universitas
8. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikianlah permohonan Izin Belajar ini saya ajukan dengan sesungguhnya dan besar
harapan saya untuk dikabulkan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

IRMAN RUSLANDI, S.STP

 REKOMENDASI IZIN BELAJAR
Nomor : 800/PPUK-Kepeg/___

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIKI RIHARDI, S.STP, M.Si
NIP : 19850508 200312 1 002
Pangkat/Gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : Camat Mandau Kab. Bengkalis

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : IRMAN RUSLANDI, S.STP
NIP : 19940603 201708 1 003
Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 03 Juni 1994
Pendidikan Terakhir : Diploma IV
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Kantor Camat Mandau

Bahwa menurut data dan penilaian yang ada pada kami, yang bersangkutan :
1. Memiliki dedikasi yang tinggi, disiplin dan memiliki prestasi yang baik selama bekerja
2. Tidak sedang menjalankan hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
3. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai ASN
4. Memiliki minat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi
5. Lembaga pendidikan yang akan diikuti berada di dalam Provinsi Riau dan kegiatan pembelajaran /
perkuliahan tidak mengganggu ketentuan jam kedinasan
6. Berkelakuan baik.

Dengan demikian yang bersangkutan layak dipertimbangkan untuk diberikan Izin Belajar pada Program
Pasca Sarjana Universitas Islam Riau di Pekanbaru.

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 26 Juni 2019

CAMAT MANDAU

RIKI RIHARDI, S.STP, M.Si

Pembina
NIP. 19850508 200312 1 002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : IRMAN RUSLANDI, S.STP

NIP : 19940603 201708 1 003
Tempat / Tgl. Lahir : Cianjur, 03 Juni 1994
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Staf
Instansi : Kantor Camat Mandau Kabupaten Bengkalis

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Apabila diberi izin akan mematuhi ketentuan jam kerja yang ditetapkan serta tidak melalaikan tugas
dan tanggungjawab kedinasan
2. Bersedia di jatuhi hukuman disiplin apabila dalam pelaksanaan izin belajar yang diberikan tidak
mematuhi ketentuan jam kerja yang ditetapkan dan melalaikan tugas dan tanggungjawab kedinasan
3. Bersedia dicabut/dibatalkan izin belajar yang diberikan apabila dalam pelaksanaan izin belajar
melanggar ketentuan jam kerja
4. Tidak akan menuntut biaya pendidikan ataupun biaya lain-lain yang berkenaan dengan pelaksanaan
izin belajar
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengizinkan sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Duri, 26 Juni 2019

Mengetahui :

CAMAT MANDAU YANG MEMBUAT PERNYATAAN

RIKI RIHARDI, S.STP, M.Si IRMAN RUSLANDI, S.STP

Pembina NIP. 19940603 201708 1 003
NIP. 19850508 200312 1 002