Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021

A.n Riza Kuswari, S.ST Nip. 197701242006042013

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Melalui.
1. Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di
Parit Malintang
2. Yth. Kepala Puskesmas Sungai
Sariak
Di
Sungai Sariak

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Riza Kuswari, S.ST
NIP : 197701242006042013
Tempat / Tanggal Lahir : Kuranji Padang / 24 Januari 1977
Pangkat / Golongan : Penata / III. c
Alamat : Lubuk Napa Nagari Batu Kalang Padang Sago
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak
Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin kepada
saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari DIV Kebidan Ke PROFESI Bidan Di
INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13. Peta Jabatan Instansi
14. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Diketahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas

dr. Hj. Fatmawati Sridewi Riza Kuswari, S.ST

NIP. 197809062008012001 NIP. 197701242006042013
Nomor : 789/ /Kepeg/HC.SS/XII/2021 Parit Malintang, 20 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Melalui.
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin
Belajar a/n Riza Kuswari, S.ST

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian

sebagai berikut :

1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
KOP SURAT UPTD MASING-MASING
 SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT / SEDANG / BERAT

Nomor : 789 / /Kepeg-HC.SS/ XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj Fatmawati Sridewi

NIP : 197809062008012001

Pangkat/Gol : Pembina / IV. a

Jabatan : Kepala Puskesmas / Dokter Madya

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa PNS :

Nama : Riza Kuswari, S.ST

NIP : 197701242006042013
Pangkat/Gol : Penata / III. c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Parit Malintang, 20 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
 SURAT KETERANGAN YANG DIAMBIL LINEAR
DENGAN PENDIDIKAN YANG LALU

Nomor : 789 / /Kepeg-HC.SS/ XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP : 197809062008012001
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas / Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Menyatakan bahwa :
Nama : Riza Kuswari, S.ST
NIP : 197701242006042013
Pangkat/Gol : Penata / III. c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Berhubungan pendidikan yang diminati oleh yang bersangkutan sesuai dengan tugas dan jabatan
dan linear dengan pendidikan sebelumnya, maka pada prinsipnya kami tidak keberatan dan
menyetujui permohonannya. Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk memberikan izin
kepada yang bersangkutan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Parit Malintang, 20 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS JABATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riza Kuswari, S.ST
NIP : 197701242006042013
Tempat / Tanggal Lahir: Kuranji Padang / 24 Januari 1977
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Alamat : Lubuk Napa Nagari Batu Kalang Padang Sago
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dengan ini menyatakan bahwa selama pendidikan, Saya tidak akan meninggalkan tugas jabatan
selama melakukan kegiatan perkuliahan DIV Kebidan ke PROFESI Bidan Di INSTITUT PRIMA
NUSANTARA BUKITTINGGI Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Sungai Sariak, 20 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Riza Kuswari, S.ST

NIP. 197701242006042013
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riza Kuswari, S.ST

NIP : 197701242006042013
Tempat / Tanggal Lahir: Kuranji Padang / 24 Januari 1977
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Alamat : Lubuk Napa Nagari Batu Kalang Padang Sago
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dengan ini menyatakan bahwa selama pendidikan, Saya tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah
selama melakukan kegiatan DIV Kebidanan ke PROFESI Bidan Di INSTITUT PRIMA NUSANTARA
BUKITTINGGI Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Sungai Sariak, 20 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Riza Kuswari, S.ST

NIP. 197701242006042013
 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riza Kuswari, S.ST

NIP : 197701242006042013
Tempat / Tanggal Lahir: Kuranji Padang / 24 Januari 1977
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Alamat : Lubuk Napa Nagari Batu Kalang Padang Sago
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dengan ini menyatakan bahwa selama pendidikan, Saya tidak akan menanggung biaya sendiri
selama melakukan kegiatan perkuliahan DIV Kebidanan ke PROFESI Bidan Di INSTITUT PRIMA
NUSANTARA BUKITTINGGI Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Sungai Sariak, 20 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Riza Kuswari, S.ST

NIP. 197701242006042013
 SURAT KETERANGAN
JUMLAH ORANG YANG SEDANG IZIN BELAJAR

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP : 197809062008012001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV. a
Jabatan : Kepala Puskesmas / Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dengan Ini menyatakan Bahwa Pegawai Negeri Sipil Puskesmas Sungai Sariak sedang izin
belajar sebagai berikut :
No Nama NIP Pendidikan Asal Pendidikan Lajutan
1. Riza Kuswari, S.ST 197701242006042013 S1 Keperawatan Profesi Ners
2. Riza Kuswari, S.ST 197701242006042013 DIV Bidan Profesi Bidan
3. Riza Kuswari, S.ST 197701242006042013 DIV Bidan Profesi Bidan
4. Mia Susanti, A.Md. Kep 197701242006042013 DIII Keperawatan S1 Keperawatan dan Profesi Ners
5. Devi Marlina, S.Tr.Keb 197907142006042019 DIV Bidan Profesi Bidan
6. Linda Rahayu, A.Md.Kep 198405062011012005 DIII Keperawatan S1 Keperawatan dan Profesi Ners

Sungai Sariak, 20 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP.197809062008012001
Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021
A.n Riza Kuswari, S.ST Nip. 197701242006042013
Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
1. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab.Padang Pariaman
2. Kepala Puskesmas Sungai Sariak
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Riza Kuswari, S.ST
NIP : 197701242006042013
Tempat / Tanggal Lahir : Kuranji Padang / 24 Januari 1977
Pangkat / Golongan : Penata / III. c
Alamat : Lubuk Napa Nagari Batu Kalang Padang Sago
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak
Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin kepada
saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari DIV Kebidan Ke PROFESI Bidan Di
INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10.Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11.Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12.Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13.Peta Jabatan Instansi
14.Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar
Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Diketahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas

dr. Hj. Fatmawati Sridewi Riza Kuswari, S.ST

NIP. 197809062008012001 NIP. 197701242006042013
Nomor : 789/ /Kepeg/HC.SS/XII/2021 Parit Malintang, 20 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab.Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin Belajar
a/n Riza Kuswari, S.ST

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian sebagai
berikut :
1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI

SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021
A.n Riza Kuswari, S.ST Nip. 197701242006042013
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sungai Sariak
Di
Sungai Sariak

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Riza Kuswari, S.ST
NIP : 197701242006042013
Tempat / Tanggal Lahir : Kuranji Padang / 24 Januari 1977
Pangkat / Golongan : Penata / III. c
Alamat : Lubuk Napa Nagari Batu Kalang Padang Sago
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak
Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin kepada
saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari DIV Kebidan Ke PROFESI Bidan Di
INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10.Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11.Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12.Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13.Peta Jabatan Instansi
14.Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar
Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Diketahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas

dr. Hj. Fatmawati Sridewi Riza Kuswari, S.ST

NIP. 197809062008012001 NIP. 197701242006042013
 Nomor : 789/ /Kepeg/HC.SS/XII/2021 Parit Malintang, 20 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Bupati Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab.Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin Belajar
a/n Riza Kuswari, S.ST

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian sebagai
berikut :
1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Padang Pariaman
2. Arsip
Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021
A.n Riza Kuswari, S.ST Nip. 197701242006042013
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sungai Sariak
Di
Sungai Sariak

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Riza Kuswari, S.ST
NIP : 197701242006042013
Tempat / Tanggal Lahir : Kuranji Padang / 24 Januari 1977
Pangkat / Golongan : Penata / III. c
Alamat : Lubuk Napa Nagari Batu Kalang Padang Sago
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak
Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin kepada
saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari DIV Kebidan Ke PROFESI Bidan Di
INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10.Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11.Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12.Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13.Peta Jabatan Instansi
14.Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar
Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Hormat Saya,

Riza Kuswari, S.ST

NIP. 197701242006042013
 Nomor : 789/ /Kepeg/HC.SS/XII/2021 Parit Malintang, 20 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab.Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin
Belajar a/n Riza Kuswari, S.ST

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian

sebagai berikut :
1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
Tembusan:
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Padang Pariaman
4. Arsip