PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
Mempersiapkan kagiatan kesling 0.256 2 Rancangan 100 12 bln - 0.512 4 Rancangan 90 12 bln - 366.00 122.00 2
2
Menyusun Rencana Bulanan Puskesmas 0.792 6 Rancangan 100 12 bln - 1.584 12 Rancangan 88 12 bln - 364.00 121.33 6
3
Menyusun Rencana 3 Bulanan Puskesmas 0.256 2 Rancangan 100 12 bln - 0.512 4 Rancangan 89 12 bln - 365.00 121.67 2
4
Mengumpulkan Bahan Untuk Pengumpulan Data 1.2 20 Kegiatan 100 12 bln - 2.28 38 Kegiatan 87 12 bln - 353.00 117.67 20
5
Mengumpulkan Data Tingkat Kec/Puskesmas 0.552 23 Kegiatan 100 12 bln - 1.056 44 Kegiatan 90 12 bln - 357.30 119.10 20
6
Mengolah Data Tingkat Kec / Puskesmas 1.4 20 Kegiatan 100 12 bln - 2.52 36 Kegiatan 90 12 bln - 346.00 115.33 20
7
Melakukan Pemeriksaan Obyek Kelompok I 0.378 21 Kegiatan 100 12 bln - 0.666 37 Kegiatan 88 12 bln - 340.19 113.40 20
8 Konsultasi Kesehatan Lingkungan Obyek Kelompok I
Secara Lokal
0.016 1 Laporan 100 12 bln - 0.032 2 Laporan 87 12 bln - 363.00 121.00 1
9 Melakukan Persiapan Kegiatan Pemberdayaan
Masyaakat
0.48 20 Kegiatan 100 12 bln - 0.864 36 Kegiatan 88 12 bln - 344.00 114.67 16
10 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
Secara Sederhana
0.16 20 Kegiatan 100 12 bln - 0.272 34 Kegiatan 88 12 bln - 334.00 111.33 15
11
Melakukan Persiapan Dan Pemeliharaan Alat Peraga
Dalam Rangka Memberdayakan Masyarakat
1.92 12 Kegiatan 100 12 bln 0 3.52 22 Kegiatan 89 12 bln - 348.33 116.11 10

12
Melakukan Pemberdayaan Masyarakat 0.192 24 Kegiatan 100 12 bln 0 0.36 45 Kegiatan 89 12 bln - 352.50 117.50 24
13 Membuat Laporan Perencanaan Pemberdayaan
Masyarakat
0.512 16 Kegiatan 100 12 bln 0 0.832 26 Kegiatan 90 12 bln - 328.50 109.50 11
14
Pertemuan Lintas Sektor 0.016 1 Kegiatan 100 12 bln 0 0.032 2 Kegiatan 87 12 bln - 363.00 121.00 1
15
8.13 15.042

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 bendahara
0
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

117.26
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Koto Bangko, 31 Desember 2019

 Pejabat Penilai,

Zulfiherwindo, SKM
197311202005011003
 2 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24

0.256 2 0.256 1 122 0 #VALUE! 200 90 76 #VALUE! 76 100

0.792 6 0.792 1 121.3333333 0 #VALUE! 200 88 76 #VALUE! 76 100

0.256 2 0.256 1 121.6666667 0 #VALUE! 200 89 76 #VALUE! 76 100

1.2 18 1.08 1 117.6666667 0 #VALUE! 190 87 76 #VALUE! 76 100

0.48 24 0.576 1 119.1014493 0 #VALUE! 191.304348 90 76 #VALUE! 76 100

1.4 16 1.12 1 115.3333333 0 #VALUE! 180 90 76 #VALUE! 76 100

0.36 17 0.306 1 113.3968254 0 #VALUE! 176.190476 88 76 #VALUE! 76 100

0.016 1 0.016 1 121 0 #VALUE! 200 87 76 #VALUE! 76 100

0.384 20 0.48 1 114.6666667 0 #VALUE! 180 88 76 #VALUE! 76 100

0.12 19 0.152 1 111.3333333 0 #VALUE! 170 88 76 #VALUE! 76 100

1.6 12 1.92 1 116.1111111 0 #VALUE! 183.333333 89 76 #VALUE! 76 100

0.192 21 0.168 1 117.5 0 #VALUE! 187.5 89 76 #VALUE! 76 100

0.352 15 0.48 1 109.5 0 #VALUE! 162.5 90 76 #VALUE! 76 100

0.016 1 0.016 1 121 0 #VALUE! 200 87 76 #VALUE! 76 100

7.424 7.618 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

340.1904762

14
RB<24 RB>24

0.0000 #VALUE! 366 366

#VALUE! #VALUE! 366 366

0.0000 #VALUE! 364 364

#VALUE! #VALUE! 364 364

0.0000 #VALUE! 365 365

#VALUE! #VALUE! 365 365

0.0000 #VALUE! 353 353

#VALUE! #VALUE! 353 353

0.0000 #VALUE! 357.304348 357.304348

#VALUE! #VALUE! 357.3043478 357.3043

0.0000 #VALUE! 346 346

#VALUE! #VALUE! 346 346

0 #VALUE! 340.190476 340.190476

#VALUE! #VALUE! 340.1904762 340.1905

0 #VALUE! 363 363

#VALUE! #VALUE! 363 363

0 #VALUE! 344 344

#VALUE! #VALUE! 344 344

0 #VALUE! 334 334

#VALUE! #VALUE! 334 334

0 #VALUE! 348.333333 348.333333

#VALUE! #VALUE! 348.3333333 348.3333

0 #VALUE! 352.5 352.5

#VALUE! #VALUE! 352.5 352.5

0 #VALUE! 328.5 328.5

#VALUE! #VALUE! 328.5 328.5

0 #VALUE! 363 363

#VALUE! #VALUE! 363 363

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.64 x 60% 52.59

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 381

8. Nilai rata – rata 76.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.20 x 40% 30.48

83.07

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PADANG PARIAMAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Erman N, AMKL

b.      N I P 197405102014061005
9. DIBUAT TANGGAL, DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c

d.      Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Koto Bangko

Zulfiherwindo, SKM
197311202005011003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Zulfiherwindo, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 197311202005011003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Erman N, AMKL
197405102014061005 e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Koto Bangko

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr.H.Aspinuddin

b.      N I P 19640501 199803 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IV a

dr.H.Aspinuddin
19640501 199803 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Padang Pariaman

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Zulfiherwindo, SKM 1 Nama Erman N, AMKL
2 NIP 197311202005011003 2 NIP 197405102014061005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Sanitarian Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Koto Bangko 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Koto Bangko
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan kagiatan kesling 0.128 0.256 2 Rancangan 100 12 bln -

2 Menyusun Rencana Bulanan Puskesmas 0.132 0.792 6 Rancangan 100 12 bln -

3 Menyusun Rencana 3 Bulanan Puskesmas 0.128 0.256 2 Rancangan 100 12 bln -

4 Mengumpulkan Bahan Untuk Pengumpulan Data 0.06 1.2 20 Kegiatan 100 12 bln -

5 Mengumpulkan Data Tingkat Kec/Puskesmas 0.024 0.552 23 Kegiatan 100 12 bln -

6 Mengolah Data Tingkat Kec / Puskesmas 0.07 1.4 20 Kegiatan 100 12 bln -

7 Melakukan Pemeriksaan Obyek Kelompok I 0.018 0.378 21 Kegiatan 100 12 bln -

8 Konsultasi Kesehatan Lingkungan Obyek Kelompok I Secara Lokal 0.016 0.016 1 Laporan 100 12 bln -

9 Melakukan Persiapan Kegiatan Pemberdayaan Masyaakat 0.024 0.48 20 Kegiatan 100 12 bln -

10 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat Secara Sederhana 0.008 0.16 20 Kegiatan 100 12 bln -

Melakukan Persiapan Dan Pemeliharaan Alat Peraga Dalam Rangka 0.16 1.92
11 12 Kegiatan 100 12 bln
Memberdayakan Masyarakat
12 Melakukan Pemberdayaan Masyarakat 0.008 0.192 24 Kegiatan 100 12 bln

13 Membuat Laporan Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat 0.032 0.512 16 Kegiatan 100 12 bln

14 Pertemuan Lintas Sektor 0.016 0.016 1 Kegiatan 100 12 bln

Koto bangko, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Zulfiherwindo, SKM Erman N, AMKL

197311202005011003 197405102014061005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
Mempersiapkan kagiatan kesling 0.256 2 Rancangan 100 12 bln - 0.256 2 Rancangan 87 12 6 bln - 263.00 87.67 1
2
Menyusun Rencana Bulanan Puskesmas 0.792 6 Rancangan 100 12 bln - 0.792 6 Rancangan 86 12 6 bln - 262.00 87.33 1
3
Menyusun Rencana 3 Bulanan Puskesmas 0.256 2 Rancangan 100 12 bln - 0.256 2 Rancangan 86 12 6 bln - 262.00 87.33 1
4
Mengumpulkan Bahan Untuk Pengumpulan Data 1.2 20 Kegiatan 100 12 bln - 1.2 20 Kegiatan 87 12 6 bln - 263.00 87.67 1
5
Mengumpulkan Data Tingkat Kec/Puskesmas 0.552 23 Kegiatan 100 12 bln - 0.552 23 Kegiatan 87 12 6 bln - 263.00 87.67 1
6
Mengolah Data Tingkat Kec / Puskesmas 1.4 20 Kegiatan 100 12 bln - 1.4 20 Kegiatan 86 12 6 bln - 262.00 87.33 1
7
Melakukan Pemeriksaan Obyek Kelompok I 0.378 21 Kegiatan 100 12 bln - 0.378 21 Kegiatan 88 12 6 bln - 264.00 88.00 1
8 Konsultasi Kesehatan Lingkungan Obyek Kelompok I
Secara Lokal
0.016 1 Laporan 100 12 bln - 0.016 1 Laporan 87 12 3 bln - 263.00 87.67 1
9 Melakukan Persiapan Kegiatan Pemberdayaan
Masyaakat
0.48 20 Kegiatan 100 12 bln - 0.48 20 Kegiatan 88 12 6 bln - 264.00 88.00 1
10 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
Secara Sederhana
0.16 20 Kegiatan 100 12 bln - 0.16 20 Kegiatan 87 12 6 bln - 263.00 87.67 1
11
Melakukan Persiapan Dan Pemeliharaan Alat Peraga
Dalam Rangka Memberdayakan Masyarakat
1.92 12 Kegiatan 100 12 bln 0 1.92 12 Kegiatan 86 12 6 bln - 262.00 87.33 1

12
Melakukan Pemberdayaan Masyarakat 0.192 24 Kegiatan 100 12 bln 0 0.192 24 Kegiatan 88 12 6 bln - 264.00 88.00 1
13 Membuat Laporan Perencanaan Pemberdayaan
Masyarakat
0.512 16 Kegiatan 100 12 bln 0 0.512 16 Kegiatan 87 12 6 bln - 263.00 87.67 1
14
Pertemuan Lintas Sektor 0.016 1 Kegiatan 100 12 bln 0 0.016 1 Kegiatan 87 12 6 bln - 263.00 87.67 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 bendahara
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.64 14
Nilai Capaian SKP (Baik)

Koto Bangko, 30 Juni 2020

Pejabat Penilai,

Zulfiherwindo, SKM
197311202005011003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 262

87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 262

87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 262

88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264

87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264

87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 262

88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264

87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 263

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

264
 0.0000 #VALUE! 263 263
263

0.0000 #VALUE! 262 262

262

0.0000 #VALUE! 262 262

262

0.0000 #VALUE! 263 263

263

0.0000 #VALUE! 263 263

263

0.0000 #VALUE! 262 262

262

0 #VALUE! 264 264

264

0 #VALUE! 263 263

263

0 #VALUE! 264 264

264

0 #VALUE! 263 263

263

0 #VALUE! 262 262

262

0 #VALUE! 264 264

264

0 #VALUE! 263 263

263

0 #VALUE! 263 263

263

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.64 x 60% 52.59

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 381

8. Nilai rata – rata 76.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.20 x 40% 30.48

83.07

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. PADANG PARIAMAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN PADANG PARIAMAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Erman N, AMKL

b.      N I P 197405102014061005
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c

d.      Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Koto Bangko

Zulfiherwindo, SKM
197311202005011003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Zulfiherwindo, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 197311202005011003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Pertama / Kepala UPTD Puskesmas

Erman N, AMKL
197405102014061005 e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Koto Bangko

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Drs. H.Yutiardy Rivai, Apt

b.      N I P 19630905 199903 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV C

Drs. H.Yutiardy Rivai, Apt
19630905 199903 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman