Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021

A.n Mia Susanti, A.Md.Kep Nip. 198002122014062007

Kepada Yth.
Bapak Bupati Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
1. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Padang Pariaman
2. Kepala Puskesmas <<< >>>>
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pangkat / Golongan :
Alamat :
Unit Kerja :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin
kepada saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari << Pendidikan Lama >> Ke <<
Pendidikan Baru >> Di << Kampus >> Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13. Peta Jabatan Instansi
14. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Diketahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas

<<< Nama Lengkap >>> <<< Nama Lengkap >>>

NIP. <<< >>>> NIP. <<< >>>>
 KOP SURAT UPTD MASING-MASING
Nomor : Parit Malintang, < Sebelum 24 Desember 2021>
Lampira :
n
Perihal : Permohonan Izin Belajar
Kepada Yth.
Bapak Bupati Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin
Belajar a/n <<<>>>> , dkk.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian

sebagai berikut :

1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS
<<<<>>>>>>

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP. <<<<>>>>>>
KOP SURAT UPTD MASING-MASING