Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021

A.n Kartika Fauziati, A.Md.Kep Nip. 198312262014062007

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Melalui.
1. Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di
Parit Malintang
2. Yth. Kepala Puskesmas Sungai
Sariak
Di
Sungai Sariak

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep
NIP : 198312262014062007
Tempat / Tanggal Lahir : Kp. Duku / 26 Desember 1983
Pangkat / Golongan : Pengatur / II. c
Alamat : Kampung Paneh Balah Aie Timur
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan 2019
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin kepada
saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari D-III Perawat Ke S-1 PERAWAT dan
PROFESI NERS Di UNIVERSITAS SUMATERA BARAT Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13. Peta Jabatan Instansi
14. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Diketahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas

dr. Hj. Fatmawati Sridewi Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP. 197809062008012001 NIP. 198312262014062007
Nomor : 789/ /Kepeg/HC.SS/XII/2021 Parit Malintang, 20 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Cq. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Melalui.
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin
Belajar a/n Kartika Fauziati, A.Md.Kep

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian

sebagai berikut :

1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
KOP SURAT UPTD MASING-MASING
 SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT / SEDANG / BERAT

Nomor : 789 / /Kepeg-HC.SS/ XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj Fatmawati Sridewi

NIP : 197809062008012001

Pangkat/Gol : Pembina / IV. a

Jabatan : Kepala Puskesmas / Dokter Madya

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa PNS :

Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP : 198312262014062007
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Parit Malintang, 20 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

Dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
 SURAT KETERANGAN YANG DIAMBIL LINEAR
DENGAN PENDIDIKAN YANG LALU

Nomor : 789 / /Kepeg-HC.SS/ XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP : 197809062008012001
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas / Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Menyatakan bahwa :
Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep
NIP : 198312262014062007
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Berhubungan pendidikan yang diminati oleh yang bersangkutan sesuai dengan tugas dan jabatan
dan linear dengan pendidikan sebelumnya, maka pada prinsipnya kami tidak keberatan dan
menyetujui permohonannya. Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk memberikan izin
kepada yang bersangkutan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Parit Malintang, 20 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS JABATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep
NIP : 198312262014062007
Tempat / Tanggal Lahir: Kp. Duku / 26 Desember 1983
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Alamat : Kampung Paneh Balah Aie Timur
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dengan ini menyatakan bahwa selama pendidikan, Saya tidak akan meninggalkan tugas jabatan
selama melakukan kegiatan perkuliahan D-III Perawat Ke S-1 PERAWAT dan PROFESI NERS Di
UNIVERSITAS SUMATERA BARAT Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Sungai Sariak, 20 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP. 198312262014062007
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP : 198312262014062007
Tempat / Tanggal Lahir: Kp. Duku / 26 Desember 1983
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Alamat : Kampung Paneh Balah Aie Timur
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dengan ini menyatakan bahwa selama pendidikan, Saya tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah
selama melakukan kegiatan perkuliahan D-III Perawat Ke S-1 PERAWAT dan PROFESI NERS Di
UNIVERSITAS SUMATERA BARAT Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Sungai Sariak, 20 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP. 198312262014062007
 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP : 198312262014062007
Tempat / Tanggal Lahir: Kp. Duku / 26 Desember 1983
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Alamat : Kampung Paneh Balah Aie Timur
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dengan ini menyatakan bahwa selama pendidikan, Saya tidak akan menanggung biaya sendiri
selama melakukan kegiatan perkuliahan D-III Perawat Ke S-1 PERAWAT dan PROFESI NERS Di
UNIVERSITAS SUMATERA BARAT Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Sungai Sariak, 20 Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP. 198312262014062007
 SURAT KETERANGAN
JUMLAH ORANG YANG SEDANG IZIN BELAJAR

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP : 197809062008012001
Pangkat / Golongan : Pembina / IV. a
Jabatan : Kepala Puskesmas / Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak

Dengan Ini menyatakan Bahwa Pegawai Negeri Sipil Puskesmas Sungai Sariak sedang izin
belajar sebagai berikut :
No Nama NIP Pendidikan Asal Pendidikan Lajutan
1. Nora Fitriana, A.Md.Kep 197908222010012017 DIII Keperawatan S1 Keperawatan dan Profesi
Ners
2. Rita Febriyanti Putri, A.Md.Kep 198102132014062004 DIII Keperawatan S1 Keperawatan dan Profesi
Ners

Sungai Sariak, 20 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP.197809062008012001
Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021
A.n Kartika Fauziati, A.Md.Kep Nip. 198312262014062007
Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Melalui.
1. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Padang Pariaman
2. Kepala Puskesmas Sungai Sariak
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep
NIP : 198312262014062007
Tempat / Tanggal Lahir : Kp. Duku / 26 Desember 1983
Pangkat / Golongan : Pengatur / II. c
Alamat : Kampung Paneh Balah Aie Timur
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan 2019
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin kepada
saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari D-III Perawat Ke S-1 PERAWAT dan
PROFESI NERS Di UNIVERSITAS SUMATERA BARAT Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13. Peta Jabatan Instansi
14. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Diketahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas

dr. Hj. Fatmawati Sridewi Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP. 197809062008012001 NIP. 198312262014062007
Nomor : 789/ /Kepeg/HC.SS/XII/2021 Parit Malintang, 20 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab.Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin
Belajar a/n Kartika Fauziati, A.Md.Kep

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian

sebagai berikut :
1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021
A.n Kartika Fauziati, A.Md.Kep Nip. 198312262014062007
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sungai Sariak
Di
Sungai Sariak

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep
NIP : 198312262014062007
Tempat / Tanggal Lahir : Kp. Duku / 26 Desember 1983
Pangkat / Golongan : Pengatur / II. c
Alamat : Kampung Paneh Balah Aie Timur
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan 2019
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin kepada
saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari D-III Perawat Ke S-1 PERAWAT dan
PROFESI NERS Di UNIVERSITAS SUMATERA BARAT Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13. Peta Jabatan Instansi
14. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Diketahui Hormat Saya,

Kepala Puskesmas

dr. Hj. Fatmawati Sridewi Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP. 197809062008012001 NIP. 198312262014062007
 Nomor : 789/ /Kepeg/HC.SS/XII/2021 Parit Malintang, 20 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Bupati Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab.Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin Belajar
a/n Kartika Fauziati, A.Md.Kep

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian sebagai
berikut :
1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001

Tembusan:
1. Kelapa Dinas Kesehatan Kab. Padang Pariaman
2. Arsip
Perihal : Permohonan Izin Belajar Parit Malintang, 20 Desember 2021
A.n Kartika Fauziati, A.Md.Kep Nip. 198312262014062007
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Sungai Sariak
Di
Sungai Sariak

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kartika Fauziati, A.Md.Kep
NIP : 198312262014062007
Tempat / Tanggal Lahir : Kp. Duku / 26 Desember 1983
Pangkat / Golongan : Pengatur / II. c
Alamat : Kampung Paneh Balah Aie Timur
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Sariak
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan 2019
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ibu untuk dapat memberikan izin kepada
saya dalam pengembangan kompetensi melalui izin belajar dari D-III Perawat Ke S-1 PERAWAT dan
PROFESI NERS Di UNIVERSITAS SUMATERA BARAT Tahun Ajaran 2021 / 2022.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung

2. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
3. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
4. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
5. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
6. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
7. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
8. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
10. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
11. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
12. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
13. Peta Jabatan Instansi
14. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikian permohonan ini saya buat, dengan harapan dapat persetujuan dari Bapak/Ibu.
Atas Perhatian Bapak/Ibu Saya Ucapkan Terimakasih.

Hormat Saya,

Kartika Fauziati, A.Md.Kep

NIP. 198312262014062007
 Nomor : 789/ /Kepeg/HC.SS/XII/2021 Parit Malintang, 20 Desember 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth.
Bapak Bupati Kab.Padang Pariaman
Melalui.
Yth.
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab.Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan PNS Puskesmas yang mengajukan permohonan Izin
Belajar a/n Kartika Fauziati, A.Md.Kep

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan berkas kepegawaian

sebagai berikut :
1. PNS Yang Telah Memiliki Masa Kerja Paling Kurang 5 (Lima) Tahun
2. Surat Permohonan Pribadi Diketahui Atasan Langsung
3. Pengantar Dari Kepala Unit Kerja
4. Foto Copy SK Terakhir ( Leges )
5. SKP 1 Tahun Terakhir ( Leges )
6. Foto Copy Ijazah Terakhir ( Leges Kampus )
7. Surat Keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )
8. Surat Keterangan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Jabatan
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
12. Surat Keterangan Pendidikan Yang Diambil Linear
13. Surat Keterangan Lulus Dari Kampus
14. Peta Jabatan Instansi
15. Surat Keterangan Jumlah Orang Yang Sedang Izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan dan pertimbangan serta putusan selanjutnya

diserahkan pada bapak, Terima kasih

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI SARIAK

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
Tembusan:
3. Kelapa Dinas Kesehatan Kab. Padang Pariaman
4. Arsip