Nomor : 800/209/Kepeg/Hc.

SS/VII/2022 Sungai Sariak, 05 Juli 2022

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Pengantar Surat Izin Praktik Dokter

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kessehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

Alamat : Jl. Husni Thamrin Air Santok Pariaman Timur
Tempat / Tanggal Lahir : Air Santok / 06 September 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2005
No STR : 1321100422044399

Berdasarkan UU No 29 Tahun 2004 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Dokter,

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
2. Fotokopi STR yang berlaku
3. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki izin praktik
4. Pas foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
5. Rekomendasi Pimpinan Puskesmas setempat
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Fotokopi KTP dan KTA
8. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang-undangan

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sungai Sariak,05 Juli 2022

Kepala Puskesmas Sungai
Sariak

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
Nomor : 800/209/Kepeg/Hc. SS/VII/2022 Sungai Sariak, 05 Juli 2022
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kessehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

Alamat : Jl. Husni Thamrin Air Santok Pariaman Timur
Tempat / Tanggal Lahir : Air Santok / 06 September 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2005
No STR : 1321100422044399

Berdasarkan UU No 29 Tahun 2004 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Dokter,

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
2. Fotokopi STR yang berlaku
3. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki izin praktik
4. Pas foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
5. Rekomendasi Pimpinan Puskesmas setempat
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Fotokopi KTP dan KTA
8. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang-undangan

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sungai Sariak,04 Juli 2022

Pemohon

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001
 REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sungai Sariak Kec. VII Koto
Kabupaten Padang Pariaman:

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP : 197809062008012001
Pangkat / Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Sariak

Dengan ini menyatakan bahwa pada prinsipnya mendukung sepenuhnya permohonan

yang bersangkutan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter Kepada:

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP : 197809062008012001
Pangkat / Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter Madya

Demikian surat persetujuan ini diberikan demi kelancaran pengurusan perizinan yang
dimaksud, atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Sungai Sariak, 05 Juli 2022

Kepala Puskesmas Sungai Sariak

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP.197809062008012001
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi

Jabatan : Dokter Madya
Alamat : Jl. Husni Thamrin Air Santok Pariaman Timur

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan
kesehatan masyarakat
2. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku pada Puskesmas Sungai Sariak

Dengan surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui Sungai Sariak,04 Juli 2022

Kepala Puskesmas Sungai Sariak Yang membuat pernyataan

dr. Hj. Fatmawati Sridewi dr. Hj. Fatmawati Sridewi

NIP. 197809062008012001 NIP. 197809062008012001