PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahuku – Kecamatan Amahai

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 132/SR/PKM-AMH/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Jackeline M Ferdinandus
NIP : 19820804201412 2 001
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Perawatan Amahai

Menerangkan

Nama : Silfia Awayal,A.Md.Kep

Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Tahun Lulus : 2020
Jabatan : Perawat
Nomor STR : 31 0 1 5 2 1 22 - 4455360
Berlaku sampai : 14 Februari 2027

Adalah benar-benar Tenaga Kesehatan yang bertugas di Puskesmas Perawatan

Amahai . Surat Rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan Surat Izin Praktek
Kesehatan di Puskesmas Perawatan Amahai.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Amahai, 02 November 2022

Pimpinan Puskesmas Perawatan

Amahai

drg. Jackeline M Ferdinandus

NIP: 19820804201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahuku – Kecamatan Amahai

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 132/SR/PKM-AMH/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua Komisariat Pengurus PPNI Puskesmas Perawatan
Amahai Kabupaten Maluku Tengah Menerangkan bahwa :

Nama : Silfia Awayal,A.Md.Kep

Jabatan pada organisasi : Anggota PPNI
Tempat kerja : Puskesmas Perawatan Amahai

Yang tersebut di atas adalah anggota PPNI Kabupaten Maluku Tengah dan tedaftar dengan Nira
81030767873 dan selama menjadi anggota tidak pernah melanggar kode etik Profesi
Keperawatan dan patuh terhadap AD dan IRT. Olehnya itu kepadanya dapat di rekomendasi
untuk di berikan Surat Ijin Perawat (SIP) berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR ) No 31 0 1
5 2 1 22-4455360 dan surat rekomendasi Kepala Puskesmas Perawatan Amahai No:
132/SR/PKM-AMH/XI/2022 tgl 02 November 2022

Demikian Surat Rekomendasi ini untuk diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Amahai, 02 November 2022

Ketua DPK Puskesmas Perawatan Amahai

Ns.Nonce Tanasale S,Kep

NIRA : 81030449955

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahuku – Kecamatan Amahai

Nomor : 132/SR/PKM-AMH/XI/2022
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
C.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Maluku Tengah
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Silfia Awayal,A.Md.Kep

Alamat : Amahai
Tempat,tanggal lahir : Haruru, 14 Februari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Pendidikan Perawat : Diploma III Keperawatan
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Maluku
Nira PPNI : 81030767873
No STR : 31 0 1 5 2 1 22-4455360
Tanggal Kadaluarsa STR : 14 Februari 2027
Email : awayalsilfianon@gmail.com
No Hp : 082259206362
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
Mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Perawatan Amahai.

Sebagai bahan pertimbangan , terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Ijazah Perawat
3. Foto copy Sertifikat Kompetensi Profesi (STR)
4. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
5. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Amahai, 02 November 2022

Pemohon

Silfia Awayal,A.Md.Kep
NIRA 81030767873

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahuku – Kecamatan Amahai

Nomor : 132/SR/PKM-AMH/XI/2022
Perihal : Permohonan Surat Izin Pratek Perawat (SIPP)

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tengah
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Silfia Awayal,A.Md.Kep

Tempat,tanggal lahir : Haruru, 14 Februari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2020
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SDurat Izin Prate Perawat
Sebagai bahan pertimbangan , terlampir :
1. Foto copy KTP 1 (satu) Lembar
2. Foto copy Ijazah Perawat 1 (satu) Lembar
3. Surat Izin dari Pimpinan
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm latar merah 2 lembar dan 4x6 1 lembar
6. Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

Demikian atas perhatian Bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Amahai, 02 November 2022

Pemohon

Silfia Awayal,A.Md.Kep