PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AMAHAI
Jl. Kuako – Negeri Soahuku – Kecamatan Amahai

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 01 / SPTJM/PUSK-AMH/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr . Rosmince . B Wattimurry

NIP : 198409252014122001
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Amahai

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN ( Klaim pelayanan Rawat Inap Tingkat
Pertama Bulan Ferbuari, Maret , April ,Mei ,Juni , Juli, Agustus, September,
Oktober, November Tahun 2018 ) dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit
sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan

menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Amahai , 08 Januari 2019

Yang bertanda tangan
Materai
6000
dr . Rosmince . B Wattimurry
NIP. 198409252014122001
Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).