KLINIK UMUM “SAKINAH”

Jl. Raya No. 05 Bandung Diwek Jombang

Telp. 081234656868

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.FAHRUR ROZI

NIP/NRP/Nomor : SIP.446/6401/415.25/2016
Pegawai
Jabatan : DOKTER UMUM

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN (Prolanis dan Lab Bulan Januari) dengan
lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jombang, Januari 2019

Yang bertanda tangan

dr. Fahrur Rozi

SIP.446/6401/415.25/2016
 KLINIK UMUM “SAKINAH”
Jl. Raya No. 05 Bandung Diwek Jombang
Telp. 081234656868

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.FAHRUR ROZI

NIP/NRP/Nomor : SIP.446/6401/415.25/2016
Pegawai
Jabatan : DOKTER UMUM

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

3. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN (Klaim pelayanan Polanis dan Lab Bulan Juli)
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jombang, Juli 2018

Yang bertanda tangan

Materai
6000

dr.Fahrur rozi
SIP.446/6401/415.25/2016

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4)