RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN

REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM

MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

STANDAR Tanggal Terbit : Direktur RSIA Tino Galo

OPERASIONAL Kota Bengkulu
PROSEDUR
(SOP)

drg. Fitri Tiarsari Andriarti

Pembina- IV/a
NIP. 19690704 199903 2 003

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUMKASIH IBU

NOMOR : 381 / SK / DIR / I / 2019

TENTANG

KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU,

Menimbang:
a. Bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban menyelenggarakan rekam medis
sesuai dengan standar
b. Bahwa penyelenggaraan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
c. Bahwa dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
d. Bahwa untuk maksud sebagaimana huruf (b) dan (c) diatas, maka perlu ditetapkan
Kebijakan Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis Rumah Sakit

Mengingat :
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tertanggal 13 Oktober 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tertanggal 28 Oktober 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008 tertanggal 06
Oktober 2004 tentang Panduan Pemberian Informasi dalam Rangka Persetujuan Tindakan
Kedokteran,
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 269 / MENKES / Per / III / 2008
tertanggal 12 Maret 2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 290 / MENKES / Per / III / 2008
 RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN
REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

tentang tertanggal 26 Maret 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11/ MENKES/Per/III/2017
tertanggal 30 Juli 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 tahun 2012 tertanggal 15
Maret 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2013 tertanggal 08 Juli
2013 tentang Registras
 RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN
REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

TENTANG KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM
MEDISRUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU.

Kedua : Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis Rumah Sakit sebagaimana

terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan dilakukan evaluasi
setiap tahunnya.apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan,maka akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 31 januari 2019

Direktur

dr. Muhammad Saiful Ahyar

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

 RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN
REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

Nomor : 381/ SK / DIR / I / 2019

Tanggal : 31 Januari 2019

KEBIJAKAN KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

UMUM KASIH IBU

I. PENDAHULUAN
Pencatatan semua data pasien ke dalam berkas rekam medis mulai dari indentitas pasien,
anamnesa, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan pengobatan sampai pasien tersebut keluar dari
rumah saki.

II. TUJUAN
Sebagai acuan untuk merekam seluruh data pasien secara utuh dan lengkap agar menjadi
informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggung jawabkan.

III. KEBIJAKAN

A. REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1. Formulir data pribadi pasien diis,i oleh pasien/keluarga pasien adalah nama pasien, jenis
kelamain, tempat/tgl lahir alamat, kecamatan, kota/kabupaten, telepon/hp, pekerjaan, agama,
pendidikan, status awin kewarganegaraan perusahaan tempat berkerja, alamat perusahaan,
no telepon kepesertaan . Sedangkan no rekam medis dan tanggal daftar di isi oleh petugas
pendaftaran.
2. Ringkasan pelayanan rawat jalan unutuk identifikasi pasien dan no rekam medis serta
tanggal kunjungan dan poli yang dituju di tulis oleh petugas filing rawat jalan, sedangkan
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik diagnosa, terapi/nasehat diisi oleh dokter dan perawat.
3. Pada formulir resep,untuk indenfikasi yang berisi nama, no rekam medis, umur, jenis
kelamin, di isi oleh petugas filing ,untuk penempelan resepnya dilakukan oleh perawat.
4. Pada formulir hasil pemeriksaan laboraturium dan x-ray/foto,untuk identifikasi yang berisi
nama, no rekam medis, umur, jenis kelamin di isioleh petugas filing, untuk penempelan
hasil x –ray/fotodialakukan oleh perawat.

B. REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

1. Formulir data pribadi pasien diisi oleh pasien /keluarga pasien adalah nama pasien, jenis
kelamin, tempat/tgl lahir, alamt, kecamata, kota/kabupaten, telepon/hp, perkerjaan, agama,
pendididkan, status kawin, kewarganegaran,perusahaan tempat kerja,no telpon perisahaan,
nama suami/istri, nama ayah, nama ibu, nama asuransi, no asuransi, dan staus kepesertaan.
2. Pada formulir masukdarurat no rekam medis, almat, umur, jemis kelamin, agama , dan
tanggal/ jam, tanggal/kecelakaan , cara pasien di bawa ke RS dan keluarga yang dapat di
hubungi, diisioleh petugas IGD, sesuai formulir yang di butuhkan.
 RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN
REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

3. Pada formulir hasil-hasil pemeriksaan laboraturium dan xray/foto, untuk identifikasi yang
berisi nama, no rekam medis, umur, jenis kelamin, diisi oleh petugas filling, untuk
penempelan hasil x ray/fotodilakukan oleh perawat.

C. REKAM MEDIS RAWAT INAP

1. Formulir Ringkasan Masuk dan kelir RS (RM 1)
a. Penulisan idetitas sosial pasien, nomor rekam medis, nama, jenios kelamin,alamat,
pendididkan, agama, tempat/tgl lahir/umur/ status kawin, kewarganegaraan, golongan
darah ,perkerjaan, nama ayah/suami, nama.ibu/istri, no telp/hp, tanggal dan jam masuk,
(lembar masuk dan keluar)diisi oleh petugas rekam medis, (pendaftaran).
b. Pada kolom yang harus di isi oleh perawat tanggal dan jam keluar, cara masuk Rs dan atau
dikirim oleh, lama dirawat, cara penerimaan melalui, ruang dirawat, kelas, nama dan tanda
tangan petugas IGD/poli, keadaan keluar RS cara keluar RS, nama tearang dan ttd perawat
ruangan yang menerima pasien.
c. Untuk kolom yang harus diisi oleh dokter meliputi diagnosa masuk, nama terang dan ttd
dokter yang menerima/memeriksa, diagnosa utama, diagnosa komplikasi, diagnosa
sekuder, operasi/tindakan I, operasi/tindakan II, tanggal operasi, catatan, tanda tanggan,
dan ttd dokter yang merawat.
d. Pada kolom setuju untuk dirawat diisi oleh keluarga/pasien.
e. Kolom kode ICD X, kode, ICOPIM dirawat, ke , iisi oleh petugaas koding( rekam medis)

2. Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri (APS)

Penulisan nam, alamt,umur, no rekam medis, ruang serta pernyatan minta pulang dengan
alasan dan tanda tanggan yang meminta pulang APS di isi oleh pasien/keluarga dan
mengetahui kepala/petugas ruangan dengan membubuhkan tanda tangan /nama terang.

3. Formulir anamnsa (kasus dalam safar , anak, bedah, (RM2 )

a. Penulisan identitas sosial pasien, nama pasien, umur, no rekam medis, ruangan di isi oleh
perawat.
b. Anamnese (Autounamnese / Alloanamnese),riwayat pedientri, riwayat obtetri, keadaan
umum, kesimpulan/diagnosa sementara dan tinfakan/pengobatan sementara/darurat di isi
oleh dokter.

4. Formulir Rujukan (RM 3A)

a. Penulisan identitas sosial pasien, nama pasien, umur, no rekam medis, ruang diisi oleh
perawat.
b. Untuk penempelan surat rujukan dilakukan oleh perawat.

5. Formulir Pemindahan/Penerimaan Pasien (3B 1)

 RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN
REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

a. Penulisan identitas sosial pasein berisi nama, tanggal lahir, no rekam medis, jenis
kelamin, alamat, dan tanggal masuk, tanggal pindah, jam pindah, unit kerja di isi oleh
perawat.
b. Pada kolom status pemindahan/penerimaan berisi atas permintaan, diagnosa medis,
diagnosa keperawatn, prosedur tindakan/operasi, yang dilakukan, dokter yang merawat,
intruksi terakhir, data formulir BRM pasien sudah lengkap saat pemindahan, barang yang
di serahkan dan perjanjian yang sudah dinisi oleh perawt.
c. Pada kolom ners yang memindahkan dan ners yang menerima diisi oleh perawat dengan
membutuhkan ntanda tanggan dan nama terang.

6. Formulir Konsultasi
a. Penulisn identifikasi pasien , nama pasien, umur, no rekam medis, ruang di isi oleh
perawat .
b. Pada kolom permintaan di isi oleh dokter yang meminta konsultasi dengan membubuhkan
tanda tangan/nama terang.
c. Pada kolom jawabn konsul di isi oleh dokter yang menjawab engan membubuhkan tanda
tanan/nama terang.

7. Formulir perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan ( RM 4 )

a. Penulisan nama , umur, jenis kelamin, no rekam medis, ruang, tanggal/jam diisi oleh
perawat .
b. Pada kolom perjalanan penyakit, perintah pengobatan/ tindakan yang diberikan dan tanda
tangan /nama terang di isi oleh dokter, perawat dan coas.

8. Formulir DPJP Pasien.

a. Formulir nama DPJP pasien ( RM 4A 1) penulisan identitas sosial pasien nama, umur,
alamat, no rekam medis, ruang tanggal masuk, tanggal keluar nama DPJP, nama DPJP
utama<DPJP lain disi oleh perawat.
b. Formukir pendidikan/edukaisi DPJP kepada pasien/keluarga.
 Penulisn identitas sosial pasien nama, umur, ruang, no rekam medis,diisi oleh perawat,
 Pada kolom tanda tangan & nama terang di isi disi oleh pasien/keluarga,petugas rumah
skit/peraat dan dokter penanggung jawab DPJP dengan membubuhkan tanda
tanggan/nama terang.
c. Formulir rencana pelayanan DPJP (RM 4A2)
 Penulisan identitas sosial pasien nama. Umur, alamat, ruang, noo rekam medis, di isi oleh
perawat,
 Pada kolom kegiatan irencanakan atau tidak dan tanda tangan/nama terang diisi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan.
 RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN
REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

d. Catatan penjelasan tentang rencana hasil/hasil pelayanan pengobatan/prosedur kejadian

yang tidak diharapkan /KTD (RM 4A 3)
 Penulisan identitas sosial pasien, umur, alamat, ruang, no rekam medis,diisi oleh perawat.
 Pada kolom tanggal/jam, nama dokter, uraian dan tanda tangan di isi oleh dokter.
e. Formulit informasi pasien
 Penulisan identitas sosial pasien nama, no rekam medis, ruang, diisi oleh perawat.
 Pada kolom tanggal/jam, informasi, tanda tanggan perawat diisi oleh perawat sedangkan
pada kolomtanda tangan pasien dengan membubuhkan tanda tangan .
f. Formulir resep (RM 4B)
Pada formulir resep , untuk identifikasi yang berisi nama, no rekam medis ,umur, jenis
kelmin, di isi oleh perawat , untuk penempelan, resepnya yang dilakukan oleh perawat.

9. Formulir Grafik (RM 5)

a. Penulisan identitas sosial pasien, umur, no rekam medis, ruang, di isi oleh perawat.
b. Pada kolom tanggal, membuat grafik suhu dan nadi, pernafasan, tekanan darah, BB/TB,
ciran masuk dan keluar, obat-obatan perenteral, obat-obatan per OS di isi oleh perawat.

10. Formulir hasil-hasil pemeriksan laboraturium dan X-Ray/foto (RM 6)

Pada formulir hasil-hasil pemeriksaan laboraturium dan X-Ray/foto ,untuk identifikasi
yang berisi laboraturium dan X-Ray/foto juga dilakukan oleh perawat.

11. Formulir persetujuan tindakn medis (RM 7A)

a. Pada kolom saya yang bertand tangan di bawah ini berisi nama, umur, jenis kelamin,
alamat, telp/hp, dan pada kolom, terhadap diri saya sendiri /istri/anak.ibu saya berisi nama
u,ur, jenis kelamin, alamt, dirawat, no rekam media, diisi oleh pasien/keluarga.
b. Pada kolom persetujuan untuk dilakukan tindakan medis di isi oleh perawt/dokter.
c. Pada kolom tanda tangan/nama terang di isi oleh tanda tangan/nama terang pasien, tanda
tangan/nama terang pihak pasien, tanda tangan/nama terang dokterdan tanda tangan/nama
terang pihak rumah sakit/perawat.

12. Formulir penolakan tindakan medis (RM 7B)

a. pada kolom saya yang bertanda tangan di bawah ini berisi nama, umur, jenis kelamin,
alamat, telp/hp, dan pada kolom terdapat diri sendiri/istri/anak/ibu saya berisi nama,umur,
jenis kelamin, alamat, dirawat, no rekam medis, diisi oleh perawat.
b. Pada kolom penolakan untuk dilakukan tindakan medis diisi oleh perawat/dokter.
c. Pada kolom tanda tangan/nama terang di isi oleh pasien, tanda tangan/nama terang pihak
pasien, tanda tangan/nama terang dokter dan tanda tangan/nama terang pihak rumah sakit.
 RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN
REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

13. Formulir penyertaan Persetujuan Perawat intensif.

a. Pada kolom yang bertanda tangan/nama terang di bawah ini berisi nama, umur, jenis
kelamin,alamat, no telp/hp, dan pada kolom persetujuaan untuk dilakukan perawat intensif
terhadap diri saya/suami/istri/ayah/ibu/ saya berisi nama, umur, jenis kelamin, alamt, no
telp/hp, no rekam medis, serta tanda tangan/nama terang yang menyatakan diisi oleh
pesien/keluarga.
b. Pada kolom tanmda tangan/nama terang dokter/perawat /bidan diisi oleh
dokter/perawat/bidan.

14. Formuklir serah terima pasien operasi

a. Penlisan identitas social pasien berisi nama, umur, jenis kelamin, no rekam medis, ruang
dan diagnose pre operasi, rencana operasi, dokter operator, dokter anastesi, keadaan
umum, keadaan khusus, kesadaran, BB/TB,daftar pengecekan , keterangan, nama dan
tanda rtangan petugas ruang diisi oleh perawat ruang.
b. Pada kolom sesudah operasi dan nama/tanda tangan petugas kamar bedah di isi oleh
perawat kamar bedah.

15. Formulir Laporan Operasi (RM 7)

a. Penulisan identitas social pasien berisi nama, umur, no rekam medis, ruang dan nama ahli
bedah nama anastesi, nama perawat, nama ahli anastesi, jenis anastesi, tanggal operasi,
jam operasi, dimulai, jam operasi dimulai dan lama operasi berlangsung diisi oleh perawat.
b. Pada kolom diagnose pre operasi, diagnose post operasi, macam pembedahan, jaringan
yang di eksisi/insisi, macam-macam operasi, dikirim untuk pemeriksaan, laporan operasi
dan tanda tangan/nam terang diisi oleh dokter.

16. Formulir Persetujuan Tindakan Anastesi/Pembiusan (RM An)

a. Pada kolom yang bertanda tangan di bawah ini berisi nama, umur, jenis kelamin, alamt,
telp/hp dan kolom persetujuan kepada dokter RS untuk melakukan tindak medis berupa
anastesi/pembiusan terhadap diri saya/istri/anak/ayah/ibu saya berisi nama, umur, jenis
kelamin, alamt, dirawat, no rekam medis diisi oleh pasien/keluarga.
b. Pada kolom tanda tangan/nama terang di isi oleh pasien, tanda tangan/nama dokter dan
tanda tangan/nama terang pihak rumah sakit.

17. Formulir Laporan Persalinan (RM 10)

Penulisan nama, umur, jenis kelamin, ruanga, no rekammedis, masuk kamar, bersaslin
tanggal dan jam pada kolom tanggal/jam, nadi/tensi/suhu/His,detak jantung janin, dan
keadaan umum diisi oleh perawat.
a. Penulisan nama, umur, jenis kelamin, no rekam medis, ruang, diisi oleh perawat.
b. Pada kilom tanggal, keadaan umum, mammae/laktasi, uterus, luchea, vulva dan
 RUMAH SAKIT MENENTUKAN OTORITAS PENGISIAN
REKAM MEDIS TERMASUK ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS

RSIA
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
TINO GALO
KOTA BENGKULU

pemeriksaaan sebelum pulang pada ibu dan anak , kontrapsesi dan kesimpulan terakhir di isi
oleh perawat dan dokter.
c. Pada kolom tanda tangan/nama terang di isi oleh dokter.

18. Formulir Catatan Perkembangan (RM 12A)

Penulisan identits pasien berisi nama, umur,jenis kelamin, no rekam medis, ruang dan
taggal/jam catatan perkembangan ,tanda tangan & nama terang di isi oleh perawat.

19. Formulir Catatan Perawat (pemverian obat-obatan) (RM 13)

Penulisan identitas social pasien berisi nama, umur, jenis kelamin, no rekam medis, ruang,
dan tanggal obat-obatan peroral/injeksi di isi oleh perawat.

20. Formulir Rekaman Asuhan Keperawan ( Data Dasar/ Ringkasan Pengkajian) (RM 14)
Pada identitas, riwayat kesehatan, perkembangan dan pertumbuhan (untukmpasien balita),
kebiasaan kesehataan , kesehatan reproduksi (pasien wanita/ibu hamil), psikologi,
social ,informasi, spiritual,/keyakinan, informai penunjang, diangosa keperawatan , tanggal,
ruang, tanda tangan diisi oleh perawat.

21. Formulir Resume Pasien Keluarga (RM 16A)

a. Penulisan identitas sosial pasien berisi nama, umur, jenis kelamin, agama, alamt, no rekam
medis, dan ruang, tangal masuk, dokter yang merawat di isi oleh perawat,
b. Pada kolom riwayat penyakit,pemeriksaan fisik,diagnose masuk, hasil penunjang
diagnose,operasi/tindakan, diagnose akhir, kompilasi, keadaan pulang, saran/anjuran, dan
tanda tangan/nama terang diisi oleh dokter.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 31 Januari 2019

Direktur,

dr. Muhammad Saiful Ahyar